简一思迈 | 创伤聚焦认知行为疗法：为什么有效却难以惠及儿童？

从研究到实践：一道难以跨越的鸿沟

创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）是目前针对儿童和青少年创伤后应激症状最有效的心理治疗方法之一。然而，一项治疗被证明有效，并不意味着孩子们就能在常规医疗服务中轻松获得它。Pfeiffer 等学者（2024）通过研究 TF-CBT 在七个欧洲国家的推广和实施情况，揭示了这一“研究到实践”的鸿沟。他们指出，儿童和青少年心理健康服务面临的核心挑战是：除非卫生系统在培训、翻译、督导、政策支持和实施基础设施上投入资源，否则即使有高效的治疗方法，也可能无法真正惠及需要帮助的孩子。

创伤离孩子并不遥远

儿童和青少年经历创伤事件的风险很高，其中相当一部分人会在创伤后发展为创伤后应激障碍（PTSD）（Alisic 等，2014）。过去几十年，针对儿童和青少年 PTSD 的循证心理干预措施不断被开发和验证，其中创伤聚焦认知行为疗法得到了强有力的支持（Cohen 等，2016；Morina 等，2016；Smith 等，2019）。然而，疗效证据并不会自动转化为日常医疗服务。许多本可以从 TF-CBT 中受益的孩子并没有得到治疗，这反映了心理健康服务中普遍存在的实施差距——那些在研究中被证明有效的治疗方法，在实际工作中却未能持续、稳定地提供（Harvey & Gumport，2015；Kratz 等，2022）。如果没有有效的实施策略，遭受创伤的儿童可能根本得不到创伤聚焦干预，只能接受一些非针对性的支持，或者要等很久才能获得合适的治疗。

欧洲各国的实践：差异与共性

Pfeiffer 等学者（2024）采用混合研究方法，从欧洲 TF-CBT 专家的视角来捕捉实施情况。研究的第一部分是对在欧洲工作的认证 TF-CBT 培训师进行在线调查；第二部分则是由专家撰写国家叙事，描述芬兰、德国、意大利、荷兰、挪威和瑞典等国的推广和实施背景。实施不仅仅是单个临床医生能力的问题，它还取决于国家卫生系统、报销模式、专业培训路径、政策结构、语言资源和组织文化。这些国家叙事让研究者能够更详细地描述这些背景差异，这是单纯依靠调查数据无法做到的。该研究并不声称能完全代表欧洲所有创伤聚焦护理的情况，而是呈现了来自不同推广程度国家的专家观点，这使得论文特别有助于识别共同的障碍和实用的策略。

国家叙事显示，TF-CBT 的实施在欧洲各国差异很大。挪威是国家级大规模实施的典范之一。论文指出，TF-CBT 自 2012 年起在挪威实施，目前已覆盖大部分儿童和青少年门诊心理健康诊所。这一实施得到了国家资助、结构化培训和研究基础设施的支持（Jensen 等，2014；Skar 等，2022）。德国则开展了大规模的 TF-CBT 研究，包括在八家心理健康诊所进行的随机对照试验（Goldbeck 等，2016），并启动了大型实施项目，如 BEST FOR CAN 和 BETTERCARE（Rosner 等，2020a，2020b）。

然而，论文也指出，即使创伤聚焦治疗已经可用，也很难知道常规服务提供者是否真的在提供循证的创伤聚焦干预。荷兰开发了翻译材料和培训结构，而芬兰、瑞典和意大利则处于不同的推广阶段。例如，意大利开始 TF-CBT 培训的时间相对较晚，在撰写国家叙事时还没有发表过相关研究。瑞典则报告了循证创伤治疗在地区间的不均衡，同时面临更广泛的人力和候诊时间压力。这些叙事清楚地表明，实施在很大程度上取决于当地环境。在一个国家有效的策略，在另一个国家可能需要调整。尽管如此，不同环境中还是出现了一些共同的促进因素。

成功推广的关键策略

Pfeiffer 等学者（2024）识别出几种成功的推广和实施策略。

首先，翻译至关重要。材料需要提供当地语言版本，包括手册、练习册、培训资源和治疗师支持工具。如果没有翻译资源，临床医生可能难以忠实地实施 TF-CBT，家庭也可能更难参与进来。

第二，培训师网络是核心。那些培养了认证培训师、建立了培训机构或国家中心的国家，在扩大实施规模方面更有优势。研究强调，治疗开发者往往作为顾问发挥了重要作用，帮助建设当地的培训师能力。

第三，学习协作体特别有价值。作者认为，欧洲区域学习协作体可以通过让各国共享资源、资助模式、认证流程和研究方法，来加强实施。这与更广泛的实施框架一致，该框架强调领导力、组织支持和实施基础设施（Aarons 等，2011；Fixsen 等，2009）。

第四，资金是一个贯穿始终的因素。翻译、培训、督导、认证和评估都需要资源。论文特别提到了“TF-CBT 乌克兰”项目，作为战时国际合作支持培训和翻译的范例，展示了跨国努力如何在高度需求的环境中支持推广（Pfeiffer 等，2023）。

系统层面的改变才是关键

实施不能只靠单个临床医生。如果卫生系统不优先考虑循证的创伤聚焦治疗，那么获得治疗的机会将仍然不均衡。Pfeiffer 等学者（2024）认为，未来的推广工作应将 TF-CBT 纳入国家治疗政策和指南。这可能包括更清晰的培训资格标准、要求培训由认证培训师提供、建立国家认证流程，以及向公众提供关于循证创伤治疗的信息。委托和政策决策决定了哪些服务获得资助、哪些临床医生接受培训、督导如何组织、以及创伤筛查是否成为常规。没有这些结构，TF-CBT 可能仍然只存在于少数专业机构中，而无法成为儿童和青少年心理健康护理中可靠的一部分。

论文提出了一些实际建议。服务机构需要进行常规创伤筛查，以便识别出有创伤后应激症状的儿童和青少年。培训不仅应包括 TF-CBT 技术，还应包括评估、参与和创伤聚焦个案概念化的信心。组织应保护督导和咨询的时间，因为仅靠一次性培训很难维持实施效果。在系统层面，各国可以相互学习。挪威的国家模式、德国的实施项目、荷兰的翻译材料以及乌克兰的国际培训合作，都展示了不同的实施策略。与其让每个国家各自为政，不如通过欧洲合作来加速获得循证创伤护理的机会。

结语：让证据真正成为关怀

挑战不再仅仅是 TF-CBT 是否有效。核心挑战在于，儿童和青少年能否在常规服务中获得这些治疗。从创伤评估、治疗师信心，到翻译材料、认证、资金和国家政策，存在多个层面的障碍。我们需要切实的解决方案：培训师网络、翻译资源、学习协作体、实施研究以及协调的欧洲资金。实施之所以困难，是因为儿童心理健康系统具有异质性且承受着压力。然而，当循证治疗得到基础设施的支持时，进步是可能的。对于遭受创伤的儿童和青少年来说，推广不是学术上的附加项，而是证据转化为关怀的必经之路。

本文基于 Pfeiffer 等学者（2024）的研究，探讨了创伤聚焦认知行为疗法在儿童和青少年中的推广与实施挑战。研究原文发表于《BMC Health Services Research》。