简一思迈 | 创伤聚焦CBT效果虽好，为何孩子却难以获得？

创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）是目前针对儿童和青少年创伤后应激症状最有效的心理治疗方法之一。然而，一种治疗方法被证明有效，并不代表孩子们在常规诊疗中就能用上。Pfeiffer 等学者（2024）通过研究 TF-CBT 在七个欧洲国家的推广和实施情况，揭示了从研究到实践的鸿沟。他们指出，儿童青少年心理健康服务面临的核心挑战是：如果卫生系统不投入培训、翻译、督导、政策支持和实施基础设施，再有效的治疗也可能只是空中楼阁。

为什么有效的方法却用不上？

儿童和青少年遭遇创伤事件的风险很高，其中相当一部分人会发展成创伤后应激障碍（PTSD）。过去几十年，针对儿童和青少年 PTSD 的循证心理干预不断被开发和验证，尤其是 TF-CBT 得到了强有力的支持。但研究中的疗效并不能自动转化为日常诊疗。许多本可以从 TF-CBT 中受益的孩子并没有得到治疗，这反映了心理健康服务中普遍存在的实施鸿沟——那些在试验中有效的疗法，在现实中却难以持续落地。如果没有系统的实施策略，受创伤的孩子可能根本得不到创伤聚焦干预，或者只能得到一些非针对性的支持，甚至要等很久才能获得合适的帮助。

欧洲各国的不同实践

Pfeiffer 等人采用混合方法，从欧洲 TF-CBT 专家的视角来了解实施情况。他们首先对欧洲的认证培训师进行了在线调查，然后收集了芬兰、德国、意大利、荷兰、挪威、瑞典等国的专家叙述，详细描述了各国推广和实施的具体背景。实施不仅仅是单个临床医生能力的问题，它取决于国家卫生系统、报销模式、专业培训路径、政策结构、语言资源和组织文化。通过国家叙述，作者得以更细致地描述这些背景差异。研究并不声称全面代表了欧洲所有创伤聚焦治疗，而是呈现了来自不同推广程度国家的专家观点，这尤其有助于识别共同的障碍和实用的策略。

各国叙述显示，实施情况差异很大。挪威是国家级大规模实施 TF-CBT 的典范之一。自 2012 年起，TF-CBT 在挪威推广，如今已覆盖大部分儿童青少年门诊心理健康诊所。这得益于国家资助、结构化培训和科研基础设施。德国开展了大型 TF-CBT 研究，包括在八家心理健康诊所进行的随机对照试验，并启动了 BEST FOR CAN 和 BETTERCARE 等大型实施项目。然而，论文指出，即使创伤聚焦治疗可用，也很难知道常规服务提供者是否真的在提供循证的创伤聚焦干预。荷兰开发了翻译材料和培训结构，而芬兰、瑞典和意大利则处于不同的推广阶段。例如，意大利的 TF-CBT 培训起步较晚，当时还没有发表过相关研究。瑞典报告了地区间在循证创伤治疗可及性上的差异，同时面临劳动力紧张和等待时间过长的问题。这些叙述清楚地表明，实施高度依赖当地环境。在一个国家有效的策略，在别处可能需要调整。不过，不同环境下也出现了一些共同的促进因素。

成功推广的关键策略

Pfeiffer 等人识别出几种成功的推广和实施策略。

第一，翻译至关重要。材料需要本地化，包括手册、练习册、培训资源和治疗师支持工具。没有翻译资源，临床医生可能难以忠实执行 TF-CBT，家庭也难以参与。

第二，培训师网络是核心。那些建立了认证培训师、培训机构或国家中心的国家，更有能力扩大实施规模。研究强调，治疗开发者往往作为顾问发挥重要作用，帮助培养当地的培训师能力。

第三，学习协作体特别有价值。作者认为，欧洲区域学习协作体可以通过共享资源、资助模式、认证流程和研究方法，加强实施。这与更广泛的实施框架一致，强调领导力、组织支持和实施基础设施。

第四，资金是贯穿始终的因素。翻译、培训、督导、认证和评估都需要资源。论文特别提到“TF-CBT 乌克兰”项目，展示了国际协作如何在战争期间支持培训和翻译，说明跨国努力可以在高需求环境中推动推广。

实施不能只靠个别临床医生。如果卫生系统不优先考虑循证的创伤聚焦治疗，可及性就会参差不齐。Pfeiffer 等人认为，未来的推广工作应将 TF-CBT 纳入国家治疗政策和指南。这可以包括更清晰的培训资格标准、要求培训由认证培训师进行、建立国家认证流程，以及向公众提供循证创伤治疗的信息。委托决策和政策决定了哪些服务获得资助、哪些临床医生接受培训、督导如何组织、创伤筛查是否成为常规。没有这些结构，TF-CBT 可能只停留在少数专家手中，而无法成为儿童青少年心理健康服务的可靠组成部分。

对实践的启示

论文提出了几点实用建议。服务机构需要进行常规创伤筛查，以便识别出有创伤后应激症状的儿童和青少年。培训不仅应包括 TF-CBT 技术，还应包括评估、参与和创伤聚焦个案概念化的信心。组织应保护督导和咨询的时间，因为仅靠一次性培训难以维持实施效果。在系统层面，各国可以相互学习。挪威的国家模式、德国的实施项目、荷兰的翻译材料、乌克兰的国际培训合作，各自展示了不同的实施策略。与其每个国家各自为政，欧洲协作可以加速循证创伤治疗的可及性。

挑战不再仅仅是 TF-CBT 是否有效。核心挑战在于，儿童和青少年能否在常规服务中获得这些治疗。从创伤评估、治疗师信心，到翻译材料、认证、资金和国家政策，存在多层面的障碍。实用的解决方案是存在的：培训师网络、翻译资源、学习协作体、实施研究和协调的欧洲资助。实施之所以困难，是因为儿童心理健康系统异质性高且压力巨大。但当循证治疗得到基础设施支持时，进步是可能的。对于遭受创伤的儿童和青少年来说，推广不是学术上的附加项，而是证据转化为关怀的必经之路。

会议深入探讨了识别和治疗儿童青少年创伤的实际挑战，重点关注实施问题、提供循证治疗的障碍，以及针对特定人群的工作。确认的演讲者包括 Rachel Hiller 教授、Jess Richardson 博士、Connor Kerns 博士、Stephanie Lewis 博士和 Elisa Pfeiffer 教授博士。