简一思迈 | 创伤聚焦CBT为何难以惠及儿童？

创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）是目前针对儿童和青少年创伤后应激症状最有效的心理治疗方法之一。然而，一种疗法被证明有效，并不意味着孩子们就能在常规医疗服务中真正获得它。Pfeiffer 等人（2024）通过研究 TF-CBT 在七个欧洲国家的推广和实施情况，揭示了这一“研究到实践”的鸿沟，并指出儿童青少年心理健康服务面临的核心挑战：如果卫生系统不投入培训、翻译、督导、政策支持和实施基础设施，即使有效的治疗也可能无法普及。

儿童创伤后应激障碍：有效疗法为何难以落地？

儿童和青少年经历创伤事件的风险很高，其中相当一部分人会在创伤后发展为创伤后应激障碍（PTSD）（Alisic 等，2014）。过去几十年，针对儿童青少年 PTSD 的循证心理干预措施不断被开发和验证，其中创伤聚焦 CBT 获得了强有力的支持（Cohen 等，2016；Morina 等，2016；Smith 等，2019）。然而，疗效证据并不会自动转化为常规治疗。许多本可以从 TF-CBT 中受益的孩子并没有得到治疗，这反映了心理健康服务中更广泛的实施差距：在研究中被证明有效的治疗方法，在日常实践中却未能持续提供（Harvey & Gumport, 2015；Kratz 等，2022）。如果没有实施策略，遭受创伤的儿童可能得不到任何创伤聚焦干预，只能接受非特异性支持，或者要等很久才能获得适当的治疗。

欧洲七国实施现状：差异与共性

Pfeiffer 等人（2024）采用混合方法，从欧洲 TF-CBT 专家的视角捕捉实施情况。第一部分是对欧洲认证 TF-CBT 培训师的在线调查；第二部分是专家撰写的国家叙事，描述芬兰、德国、意大利、荷兰、挪威和瑞典的推广和实施背景。实施不仅仅取决于临床医生个人的能力，还依赖于国家卫生系统、报销模式、专业培训路径、政策结构、语言资源和组织文化。国家叙事让作者能够比单纯调查数据更详细地描述这些背景差异。该研究并不声称全面代表欧洲所有创伤聚焦护理，而是呈现了来自不同 TF-CBT 推广水平国家的专家观点，这使得论文特别有助于识别共同的障碍和实用策略。

国家叙事展示了实施情况在欧洲的差异。挪威是全国范围内实施 TF-CBT 最成功的例子之一。论文报告称，TF-CBT 自 2012 年起在挪威实施，目前已覆盖大部分儿童青少年门诊心理健康诊所。这一实施得到了国家资助、结构化培训和研究基础设施的支持（Jensen 等，2014；Skar 等，2022）。德国开展了大型 TF-CBT 研究，包括在八家心理健康诊所进行的随机对照试验（Goldbeck 等，2016），并启动了大型实施项目，如 BEST FOR CAN 和 BETTERCARE（Rosner 等，2020a, 2020b）。

然而，论文指出，即使创伤聚焦治疗可用，也很难知道常规服务提供者是否在提供循证创伤聚焦干预。荷兰开发了翻译材料和培训结构，而芬兰、瑞典和意大利则处于不同的推广阶段。例如，意大利的 TF-CBT 培训起步较晚，在国家叙事撰写时尚未发表任何 TF-CBT 研究。瑞典报告了循证创伤治疗的可及性存在地区差异，同时面临更广泛的人力和候诊时间压力。这些叙事清楚地表明，实施在很大程度上取决于当地环境。在一个国家有效的策略可能需要在其他地方进行调整。尽管如此，不同环境中也出现了一些共同的促进因素。

成功推广的关键策略

Pfeiffer 等人（2024）确定了若干成功的推广和实施策略。

首先，翻译至关重要。材料需要提供当地语言版本，包括手册、练习册、培训资源和治疗师支持。如果没有翻译资源，临床医生可能难以忠实地实施 TF-CBT，家庭也可能难以参与。

其次，培训师网络是核心。建立了认证培训师、培训机构或国家中心的国家，更有可能扩大实施规模。研究强调，治疗开发者通常作为顾问发挥重要作用，帮助建设当地的培训师能力。

第三，学习协作尤其有价值。作者认为，欧洲区域学习协作可以通过让各国共享资源、资助模式、认证流程和研究方法来加强实施。这与更广泛的实施框架一致，这些框架强调领导力、组织支持和实施基础设施（Aarons 等，2011；Fixsen 等，2009）。

第四，资金是一个贯穿始终的因素。翻译、培训、督导、认证和评估都需要资源。论文特别提到“TF-CBT 乌克兰”项目，作为国际协作在战争期间支持培训和翻译的范例，展示了跨国努力如何在高度需要的环境中支持推广（Pfeiffer 等，2023）。

实施不能仅靠临床医生个人。如果卫生系统不优先考虑循证创伤聚焦治疗，可及性将始终不均衡。Pfeiffer 等人（2024）认为，未来的推广工作应将 TF-CBT 纳入国家治疗政策和指南。这可能包括更清晰的培训资格标准、要求培训由认证培训师提供、国家认证流程，以及面向公众的循证创伤治疗信息。委托和政策决策决定了哪些服务获得资助、哪些临床医生接受培训、如何组织督导以及创伤筛查是否成为常规。如果没有这些结构，TF-CBT 可能仍然只存在于专业领域，而无法成为儿童青少年心理健康护理的可靠组成部分。

实践启示：如何让循证治疗真正惠及孩子？

论文提出了若干实践启示。服务机构需要进行常规创伤筛查，以便识别有创伤后应激症状的儿童和青少年。培训不仅应包括 TF-CBT 技术，还应包括评估、参与和创伤聚焦个案概念化的信心。组织应保护督导和咨询的时间，因为仅靠一次性培训不太可能维持实施。在系统层面，各国可以相互学习。挪威的国家模式、德国的实施项目、荷兰的翻译材料以及乌克兰的国际培训合作，各自展示了不同的实施策略。与其每个国家各自为政，不如通过欧洲协作加速循证创伤护理的可及性。

挑战已不再是 TF-CBT 是否有效。核心挑战在于儿童和青少年能否在常规服务中获得这些治疗。从创伤评估、治疗师信心，到翻译材料、认证、资助和国家政策，多个层面存在障碍。实用的解决方案包括：培训师网络、翻译资源、学习协作、实施研究以及协调的欧洲资助。实施之所以困难，是因为儿童心理健康系统异质性高且承受着压力。然而，当循证治疗得到基础设施支持时，进步是可能的。对于遭受创伤的儿童和青少年来说，推广不是学术上的附加项，而是证据转化为关怀的途径。

会议深入探讨了识别和治疗儿童青少年创伤的实际挑战，重点关注实施问题、提供循证治疗的障碍以及与特定人群的工作。已确认的演讲者包括：Rachel Hiller 教授、Jess Richardson 博士、Connor Kerns 博士、Stephanie Lewis 博士和 Elisa Pfeiffer 教授博士。