简一思迈报道 | 所有疗法的共同盲点与共通智慧

在心理咨询的房间里，一位来访者正在学习觉察一个令人困扰的念头，给它命名，然后放下——不再强化它，让情绪有处可去——而隔壁房间，另一位来访者被告知，这个困扰的念头值得关注，成长本身就是挑战，甚至痛苦在某种意义上是有益的，逃避这些念头反而会让人停滞不前。另一位治疗师可能只是好奇这些念头的存在，或者问：“如果你做了会怎样？如果你没做又会怎样？”还有人会给来访者一张工作表带回家处理这些念头。另一位则建议当场进行加工。每一位治疗师都是称职的，每一种方法都有证据支持，他们都能合理地解释在什么情况下另一种方法会是更好的选择。更不用说，并非所有治疗流派都认可其他流派的合理性。

那些帮助人们排除负面想法和情绪以调节情绪的治疗方法，可能会延迟甚至阻碍对这些体验的加工——从中学习、成长。而强调加工的治疗方法则面临相反的风险：加工的压力可能超过个体所能承受的阈值。在这两种失败模式之间，可能性几乎是无限的，实际上，它们都局限在被称为“治疗”的狭窄可能性空间内（Brenner, 2009）。

没有人能就“什么是治疗”达成一致。我们甚至对“什么不是治疗”也没有共识！存在一些共识区域，也有尖锐的分歧，各个流派之间以及内部都存在分裂。这就像盲人摸象的寓言：每个人摸到不同的部位，都以为自己摸到的是整头大象。而心理治疗的不同之处在于，没有人能确定大象是什么，甚至不确定它是不是一头假装成大象的800磅大猩猩。这就像“乌龟驮着乌龟”一样，层层嵌套，没有尽头。

我确信，每个团体（流派、培训机构、专业组织等）都关心来访者，但每个团体也都存在与来访者护理潜在的利益冲突——经济上的、制度上的、声誉上的——而如果没有稳定的机构来容纳、培训和资助，来访者护理根本无法进行。这种冲突是结构性的——它支撑着实践——这也是为什么它如此难以直视的原因。

然而，在所有争论之下，有些东西是共通的，并且确实在起作用（Wampold, 2015）。

治疗利用那些曾经有效、现在不再有效的“适应性信念”，并从与现实的摩擦中学习。我说的“适应性信念”有特定含义：为了继续前进而忽略某些不便的现实。我们每个人都依赖它。移情就是一个例子，还有那些让人带着未解决的生活问题起床的大部分东西。适应性信念是一种有效的近似，而不是诚实的失败，它适用于它被构建时的条件，而条件会变化。

当它不再适用时，摩擦就出现了。错误就是原料。磨坊就是其余部分：分析错误，将其与已知信息进行比较，思考我们运行的模型以及哪里需要修正，识别零日漏洞——那些尚未导致失败但终将失败的缺陷——然后在可接受的风险范围内谨慎更新，测试更新，接收反馈，继续这个过程，直到被认为足够有效。所有疗法如果运作正常，都必须做类似的事情。

治疗并不是促进人类发展的唯一途径，也不是唯一运行这个循环的东西（Friston, 2010）；它是这个循环的一种安排，随着时间在文化、智力和科学的外壳内演变，是更大集合中的一部分。这也是对大象是什么的一种回答：盲人们摸到的其实是同一头动物，他们描述的是包装纸。

我不断遇到的问题是，这个循环的每一步都有一个设置，但没有一个设置是有数字的。错误被接纳的速度有多快？这个人今天能承受多少不稳定，与上个月相比如何？模型一次能移动多远而不造成伤害？什么时候停止？谁来决定它已经足够有效，阈值是什么？每一个都是设置，靠感觉不断做出，从未明确指定。

治疗确实质疑确定性。可以说它只做这一件事。它通常以非常不精确的方式质疑确定性，并且非常依赖使用者。真正的技能没有被训练或识别出来。

未被识别先于未被训练。一个领域无法教授它从未命名的能力，这意味着从业者之间的差异是结构性的，而不是通过更多督导就能弥补的。培训中传递的是外壳，因为外壳是那个有名字的部分。

下一个问题属于我们临床医生。衡量这一切的东西——引入多少怀疑、多快、多远、直到何时——是临床医生自己的心智。反移情，即临床医生在工作中的自身反应，是这个领域最接近测量工具的东西（Hayes et al., 2018），但它是一个模糊的工具：在目前最佳条件下部分未校准（这是人工智能可以提供帮助的地方），并且对使用者来说基本不可见。

工程学的视角可以在这里定义功能性结果；这个循环是可以描述的，设置原则上是可以测量的。大多数治疗师不会对处理精确的不确定性或工程类模型感兴趣，这是一个合理的偏好，也是为什么这一点一直未被命名的部分原因。这可能就是机器系统在许多人类无法企及的方面变得有效的地方——或者更谦虚地说，是一个擦去临床医生自身模糊反移情的工具。

“擦去”假设迷雾挡了路。但迷雾正是磨坊的原料：临床医生的扰动或干扰是一个感知和感觉表面，生理上的（适应负荷）和心理上的。如果这是对的，忽略噪音、压抑它或解离它，就会将我们想要的信号移出意识。根据行动模型，这可能会在不被注意的情况下影响我们的行为，改变人际互动。当然，随着时间的推移，这又会回来，成为关系性动作循环的一部分。在任何时刻，都有太多的事情发生，注意力无法完全意识到，但随着时间的推移，我们学会把握系统模式，将线性时间压缩成智慧。

参考文献
Brenner, G. H. (2009). A serious and whimsical essay on the possible and the impossible. Contemporary Psychoanalysis, 45(3), 387–393.
Friston, K. (2010). The free-energy principle: A unified brain theory? Nature Reviews Neuroscience, 11(2), 127–138.
Hayes, J. A., Gelso, C. J., Goldberg, S., & Kivlighan, D. M. (2018). Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55(4), 496–507.
Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277.