简一成长视点 | 为什么ADHD青少年的抑郁可能“不典型”？

注意缺陷/多动障碍（ADHD）与抑郁常常同时出现。当这两种情况并存时，往往意味着更复杂的临床状况和更差的预后。然而，ADHD青少年的抑郁并不总是那么容易识别——有些抑郁症状与ADHD本身重叠，有些可能表现为易怒、睡眠问题或行为困难，而且青少年本人与父母报告的症状可能不一致。Williams等人（2026）利用ADHD基因与环境研究（SAGE）的数据，探讨了ADHD儿童的抑郁症状如何聚类。他们分析了基线ADHD评估约五年后父母报告的抑郁症状，发现了三种不同的症状表现：低症状组、高症状组以及易怒/睡眠差组。这些发现具有重要的临床意义，因为它们表明ADHD中的抑郁并非单一、统一的表现。伴有行为障碍的ADHD青少年可能更容易出现更严重的抑郁特征，包括自杀意念和低自尊。而自闭特质较高的青少年则可能表现出以易怒和睡眠差为特征的模式。对临床医生而言，这些发现强调需要超越宽泛的抑郁评分，关注个体青少年中特定症状的聚类方式。

ADHD是儿童期最常见的神经发育障碍之一，与注意力、活动水平、冲动性、自我调节以及家庭、学校和社交环境中的功能困难相关（Thapar & Cooper, 2016）。ADHD也常与其他精神障碍共病，包括抑郁。ADHD青少年患抑郁障碍的风险显著高于普通人群。这种共病之所以重要，是因为ADHD背景下的抑郁与更严重的临床结局相关，包括更早发病、抑郁症状持续时间更长以及自杀风险增加（Biederman et al., 2008）。抑郁症状也可能有助于解释ADHD与自杀倾向之间的关联（Balazs et al., 2014）。临床挑战在于，ADHD青少年的抑郁可能更难被察觉。坐立不安、注意力差、易怒、睡眠问题和动力不足等症状可能被解读为ADHD的一部分、对立行为的一部分或一般的青少年困扰，从而增加了遗漏重要抑郁症状的风险。

抑郁是一种异质性疾病。两个青少年都可能符合抑郁标准，但各自的症状却很少重叠。抑郁可能涉及情绪低落、快感缺失、睡眠紊乱、食欲改变、疲劳、注意力困难、内疚感、自我价值感低、精神运动性改变和自杀念头。这种变异性意味着，仅看总分可能会掩盖青少年之间具有临床意义的差异。这个问题在ADHD中尤为突出，因为抑郁症状可能与ADHD本身重叠。例如，注意力集中困难、坐立不安、优柔寡断和易怒可能同时出现在ADHD和抑郁中。Williams等人（2026）强调了早期研究，这些研究表明ADHD青少年的抑郁症状很常见，但症状特征可能与普通人群相似，只是总体频率更高（Fraser et al., 2018）。因此，我们可以提出一个更细致的问题：不仅仅是ADHD青少年是否有更高的抑郁症状，而是这一群体内部是否存在不同的抑郁症状表现模式。

Williams等人（2026）使用了ADHD基因与环境研究（SAGE）的数据，该研究通过南威尔士的儿童青少年心理健康服务和儿科门诊招募了临床ADHD样本。在基线时，参与者接受了ADHD及相关临床特征的详细评估。大约五年后，父母完成了情绪与感受问卷，报告其孩子的抑郁症状。作者分析了ADHD青少年的数据。基线平均年龄为10.9岁，抑郁症状随访时的平均年龄为14.6岁。该研究采用潜在特征分析来识别父母评定的抑郁症状是否聚类为不同的组。这种方法很有用，因为它超越了平均症状水平。潜在特征分析不是问哪些症状最常见，而是问是否存在表现出不同症状模式的青少年亚组。

作者识别出三种不同的抑郁症状特征。

第一种是“低症状”组，占样本的48.5%。该组整体抑郁症状相对较低，但某些与ADHD重叠的症状（包括易怒和注意力困难）仍然存在。这一发现具有临床意义，因为它表明即使没有更广泛的抑郁表现，ADHD中也可能常见一些类似抑郁的症状。

第二种是“高症状”组，占样本的15.5%。该组在所有项目上均表现出高水平的抑郁症状，其中自杀意念和低自尊得分特别高。这一特征似乎代表了更严重且临床更令人担忧的表现。该发现与之前的证据一致（Diler et al., 2007）。

第三种是“易怒/睡眠差”组，占样本的36.1%。该组表现出高度易怒和睡眠差，同时其他抑郁症状处于中等水平。这种表现尤其有趣，因为它在临床上可能难以解释。它可能代表了ADHD中一种特定的抑郁表现，但也可能反映了更广泛的神经发育困难，因为易怒和睡眠问题在伴有自闭特质的ADHD青少年中很常见（Cortese et al., 2009; Eyre et al., 2019）。

关键发现之一是行为问题与高症状组相关。患有对立违抗障碍或品行障碍的青少年更可能属于高症状组，而非低症状组。这在临床上很重要，因为行为困难有时会主导临床画面。一个青少年可能因为攻击、违抗、冲动或扰乱学校秩序而被转诊，而潜在的抑郁症状却较少受到关注。Williams等人（2026）认为，行为障碍可能是ADHD青少年更严重抑郁症状表现的一个标志。高症状组还以自杀意念和低自尊为特征。这并不意味着每个伴有行为困难的ADHD青少年都抑郁，但它确实提示临床医生在出现行为问题时，应积极评估情绪、自我价值和自杀念头。

易怒/睡眠差组提出了一个不同的临床问题。该组没有表现出与高症状组相同的整体严重程度，但易怒和睡眠差很突出。Williams等人（2026）发现，较高的自闭特质与这一特征相关。这一发现很重要，因为易怒和睡眠困难可能处于ADHD、自闭症和抑郁的交汇点。易怒在ADHD中很常见，并与后来的抑郁症状相关（Eyre et al., 2019）。睡眠问题在ADHD中也很常见，青少年时期的睡眠困难与更广泛的心理健康症状相关（Cortese et al., 2009; Loram et al., 2023）。作者在解释这一组时保持了适当的谨慎。有可能高度易怒和睡眠差代表了某些ADHD青少年抑郁的特定表现。也有可能这些症状反映了更广泛的神经发育表型，而非抑郁本身。需要进一步的纵向研究来了解这一组的青少年未来患抑郁障碍的风险是否增加。

该论文的一个重要启示是，临床医生应谨慎假设ADHD中的抑郁症状总是可以直接解读。有些症状可能与ADHD表型重叠，而另一些可能预示着更独特的抑郁综合征。例如，注意力困难和坐立不安是ADHD的核心特征，但也可能出现在抑郁中。易怒可能是ADHD相关情绪失调的一部分、抑郁的一个特征、共病行为困难的迹象，或是自闭/神经发育特征的一部分。睡眠差可能源于ADHD、焦虑、抑郁、药物副作用、生活习惯或其他因素。这种复杂性并不意味着抑郁应该被忽视。相反，它意味着评估应该仔细、多信息源且针对具体症状。临床医生可能需要特别关注低自尊、自杀意念、兴趣丧失、社交退缩、持续悲伤以及青少年功能基线的变化。

首先，ADHD青少年应常规接受抑郁症状评估。该群体抑郁风险升高意味着情绪症状不应被视为次要或偶然的。

其次，临床医生应关注症状特征，而不仅仅是总分。一个伴有高自杀意念或低自尊的ADHD青少年可能需要紧急和针对性的评估，即使行为问题是最明显的呈现问题。

第三，共病行为障碍需要仔细的情绪评估。对立违抗障碍、品行障碍与高症状抑郁特征之间的关联表明，破坏性行为有时可能与抑郁症状共存。

第四，应认真对待易怒和睡眠问题，尤其是在存在自闭特质时。这些症状可能并不总是提示抑郁，但它们可能识别出一个需要更密切监测和更细致个案概念化的亚组。

最后，父母报告可能特别有价值。该研究使用了父母报告的抑郁症状，因为早期在同一样本中的研究发现，ADHD青少年可能相对于父母报告而言低估了抑郁症状（Fraser et al., 2018）。这并不意味着青少年的自我报告不重要，但它强化了从多个来源收集信息的价值。

ADHD青少年的抑郁症状是异质性的。大约一半的临床ADHD样本表现出相对较低的抑郁症状，而另外两组则表现出临床重要的模式：一组以自杀意念和低自尊为特征的高症状组，另一组与较高自闭特质相关的易怒/睡眠差组。这些发现可能有助于解释为什么ADHD中的抑郁可能被遗漏或误解。有些症状与ADHD重叠，有些嵌入行为或神经发育表现中，有些可能被青少年本人低估。对临床医生而言，关键信息是细致地评估ADHD中的抑郁。自杀意念、低自尊、易怒、睡眠差、行为问题、自闭特质和ADHD相关损害都值得仔细关注。理解为什么ADHD青少年患抑郁风险更高，需要的不仅仅是认识到共病。它需要询问抑郁症状如何呈现、哪些症状聚类在一起，以及哪些青少年可能面临更严重结局的最大风险。

本次ACAMH专家半日研讨会探讨了儿童青少年中ADHD与抑郁之间日益被认识到的联系。随着服务需求增长和表现变得更加复杂，理解这些状况如何相互作用变得越来越重要。这个三小时的在线会议将汇集关于共病、流行病学和治疗的见解，以支持更清晰的评估和更有效的护理。该项目提供了一个聚焦的机会，以参与这一高度相关且不断发展的实践领域。