简一成长视点 | 当“失眠”不是失眠：读懂青少年睡眠时相延迟

在门诊或咨询室里，我们常常遇到焦虑的家长带着孩子来求助：“医生，我家孩子每天晚上翻来覆去睡不着，早上怎么叫都起不来，白天没精神，是不是得了失眠症？”这样的描述听起来确实很像失眠。但作为心理与教育工作者，我们需要多问一句：这真的是失眠吗？还是说，孩子的生物钟正在经历一场青春期特有的“时差”？

青春期是睡眠问题的高发阶段，而“失眠”这个标签有时反而会掩盖真正发生的事情。青春期伴随着一种生物学上的转变——睡眠和觉醒的时间整体后移。当这种后移与清晨早早到校的要求以及其他社会日程发生碰撞时，青少年就可能表现出入睡困难、早晨困倦和白天功能受损，这些症状看起来和失眠一模一样。Arnesen等人（2025）在3867名挪威高中生中专门考察了这种重叠现象。他们使用卑尔根失眠量表进行评估，结果发现34.5%的学生符合操作性定义的失眠标准。然而，在这些被归类为失眠的青少年中，高达88.4%的人同时报告了至少一项与睡眠时相延迟相符的特征，比如上学日难以醒来、被允许时可以睡到很晚、休息日要到10点或更晚才醒，或者因为睡过头而耽误上学。因此，青少年入睡困难不应被自动等同于失眠障碍。对许多年轻人来说，更相关的问题可能是延迟的昼夜节律系统与那些要求他们在生物学上难以入睡和醒来的时间表之间的冲突。

青春期的睡眠调节发生了真实的后移

睡眠调节的发育性变化确实会导致睡眠时间后移。Carskadon（2011）将青春期描述为生物、心理和社会影响汇聚在一起，共同造成睡眠不足和睡眠时间错位的时期。在整个青春期，昼夜节律 timing 会逐渐后移，而稳态睡眠调节的变化可能让青少年在感到足够困倦之前保持更长时间的清醒（Jenni et al., 2005）。Crowley等人（2018）同样强调，这种发育性的延迟与晚间光照暴露、更大的自主权、社交活动以及固定的清晨义务相互作用。困难在于，学校的作息时间通常不会与生物学同步后移。因此，早上的上课时间已被认定为青少年睡眠限制和昼夜节律紊乱的一个可改变的因素（Adolescent Sleep Working Group et al., 2014）。

失眠障碍与睡眠时相延迟障碍：本质不同

失眠障碍的核心是持续性的入睡困难或睡眠维持困难，并伴有白天功能受损，尽管有充足的睡眠机会。认知行为疗法 for 失眠（CBT-I）是公认的一线治疗方法（Riemann et al., 2023）。相比之下，睡眠时相延迟障碍（DSWPD）从根本上是一种时间安排上的障碍。睡眠时间相对于学校、家庭或工作要求的时间表向后推移。当个体被允许按照自己偏好的时间睡觉时，睡眠可能会变得容易得多。这种区别在青春期可能会变得模糊。一个青少年如果被要求在22:30睡觉，却躺在床上几个小时睡不着，而周末从凌晨2点睡到10:30却睡得很好，这与那些即使被允许按自己偏好时间睡觉仍然无法入睡的人，呈现的是不同的临床图景。Arnesen等人（2025）的研究正是围绕这一区别设计的。

研究揭示了什么：近九成“失眠”青少年存在节律延迟

在完成卑尔根失眠量表的3867名青少年中，34.5%符合该研究操作性定义的失眠标准，且失眠在女生中比男生更常见。随后，作者考察了四个节律延迟的指标：上学日难以醒来、能够睡到很晚、休息日10点或更晚才醒、以及因睡过头而耽误上学。在被归类为失眠的青少年中，88.4%报告了至少一项节律延迟指标，只有11.6%没有报告任何一项。大约15.5%的人报告了全部四项。节律延迟组还表现出明显的延迟模式：更偏向晚睡型、睡眠时间更晚、上学日仅睡约6小时，而休息日约8.5小时，社会时差接近3小时。这表明，许多筛查出“失眠”的青少年可能实际上是——或者同时也是——一个延迟的生物钟与清晨时间表相撞的结果。

卑尔根失眠量表是一个经过验证的测量工具（Pallesen et al., 2008）。问题不在于问卷本身不好，而在于入睡困难和白天疲倦并非某种障碍所特有。流行病学问卷有助于识别有临床相关睡眠困难的人，但它们并不总能确定产生这些困难的机制。在青少年中，节律延迟可以重现失眠的若干特征。因此，高失眠评分应被视为存在需要进一步评估的睡眠问题的证据，而不是失眠障碍的证明。临床医生需要询问上学日和休息日的实际睡眠时间、醒来困难、工作日与周末的差异、白天嗜睡、小睡情况，以及当时间表不受限制时睡眠是否变得更容易。

社会时差：一个有用的概念

社会时差是指个体的生物或偏好睡眠时间与社会义务所要求的时间之间的差异。在Arnesen等人（2025）的研究中，伴有节律延迟指标的失眠症状青少年表现出近3小时的社会时差，以及上学日与休息日之间巨大的睡眠时长差异。这种模式在临床上很有参考价值，因为周末大量“补觉”并不能诊断DSWPD，但它可能表明，当外部限制被移除时，青少年能够获得更正常的睡眠。晚睡型和失眠也分别与青少年较差的情感和行为功能相关（Li et al., 2018）。因此，临床医生应考虑情绪低落、易怒、注意力不集中或厌学是否与睡眠时间相互作用，而不是将它们视为完全独立的问题。

治疗目标截然不同

失眠与节律延迟之间的区别不是语义上的，它改变了治疗目标。对于慢性失眠，CBT-I针对的是条件性唤醒、适应不良的睡眠行为以及关于睡眠的无益信念（Riemann et al., 2023）。对于DSWPD，治疗旨在移动昼夜节律 timing。常用方法包括精心定时的晨光照射、稳定并逐渐提前醒来时间、行为日程安排和时辰生物学策略。Gradisar等人（2011）发现，CBT结合强光治疗改善了睡眠时相延迟障碍青少年的睡眠时间和白天功能。Saxvig等人（2014）和Wilhelmsen-Langeland等人（2013）的试验也考察了强光和褪黑素相关方法。时机至关重要。仅仅建议一个节律延迟的青少年“早点上床睡觉”，可能会让他们在生物学高度警觉的阶段躺在床上，增加挫败感，却无法解决根本的时间安排问题。

临床实践中的关键提问

这篇论文支持一个简单的原则：在将青少年的睡眠问题称为失眠之前，先考察当他们被允许按自己的时间表睡觉时会发生什么。有用的问题包括：推迟就寝时间后入睡是否更容易？青少年在非上学日是否睡得明显更晚？在不受限制时，他们是否能睡够足够的时长？他们的主要功能损害是否集中在早晨？一份同时记录上学日和休息日的睡眠日记尤其有用，因为平均值可能会掩盖有助于识别节律延迟的工作日-周末差异。临床医生还应记住，节律延迟和失眠可以共存。一个年轻人可能从延迟的时间表开始，后来围绕睡眠发展出焦虑、挫败感和条件性觉醒。因此，个案概念化可能需要同时包含两种机制。

对于儿童青少年心理健康服务（CAMHS）、儿科和初级保健的临床医生来说，睡眠抱怨常常嵌入在焦虑、抑郁、ADHD、学校回避或家庭冲突之中。人们很容易将“失眠”视为一种通用症状，并提供标准的睡眠卫生建议。这些发现主张更高的精确性：绘制一周的睡眠时间图，询问当青少年可以自由晚睡时会发生什么，像重视入睡困难一样重视早晨的功能损害，并区分由时间表强加的睡眠不足与尽管有充足机会仍无法入睡。

从“有没有失眠症状”到“是什么机制在起作用”

Arnesen等人（2025）挑战了青少年睡眠保健中的一个常见假设：入睡困难加上白天功能损害必然等于失眠。在他们样本中，超过三分之一的青少年符合问卷的失眠标准，然而这些年轻人中近九成也表现出至少一项与节律延迟相符的迹象。他们晚睡的作息、显著的工作日-周末差异以及大量的社会时差，强化了节律解释的可能性。因此，临床问题应从“这个青少年有失眠症状吗？”转向“是什么机制产生了这些症状？”对某些年轻人来说，CBT-I可能正是正确的干预；但对另一些人来说，优先事项可能是移动昼夜节律 timing，并减少生物性睡眠倾向与社会时间表之间的冲突。

睡眠困难在青春期很常见，也经常出现在临床实践中，但其原因和治疗常常被误解。在本次循证课程中，Michael Gradisar教授将从昼夜节律的角度探讨青少年睡眠问题，同时也会考虑许多年轻人报告的“类失眠”体验。

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