简一成长视点 | 创伤聚焦CBT为何难以惠及儿童？

创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）是目前针对儿童和青少年创伤后应激症状最有效的心理治疗方法之一。然而，一项有效的治疗手段存在，并不意味着孩子们和家庭就能在日常诊疗中轻松获得它。Pfeiffer 等学者（2024）通过研究 TF-CBT 在七个欧洲国家的推广和实施情况，揭示了这一“研究到实践”的鸿沟，并指出儿童青少年心理健康服务面临的核心挑战：如果卫生系统不投入培训、翻译、督导、政策支持和实施基础设施，有效的治疗可能始终停留在纸面上。

儿童和青少年遭遇创伤事件的风险很高，其中相当一部分人会在创伤后发展为创伤后应激障碍（PTSD）（Alisic 等，2014）。近几十年来，针对儿童青少年 PTSD 的循证心理干预已经得到开发和验证，其中创伤聚焦 CBT 获得了强有力的支持（Cohen 等，2016；Morina 等，2016；Smith 等，2019）。然而，疗效证据并不会自动转化为日常诊疗。许多本可以从 TF-CBT 中受益的孩子并未得到治疗，这反映了心理健康服务中普遍存在的实施鸿沟——在研究中被证明有效的疗法，在实践中并未得到持续应用（Harvey & Gumport，2015；Kratz 等，2022）。如果没有实施策略，遭受创伤的儿童可能得不到任何创伤聚焦干预，只能接受非特异性支持，或者要等待很久才能获得恰当的治疗。

Pfeiffer 等（2024）采用混合方法，从欧洲 TF-CBT 专家的视角捕捉实施情况。第一部分是对在欧洲工作的认证 TF-CBT 培训师进行在线调查；第二部分是由专家撰写的国别叙事，描述芬兰、德国、意大利、荷兰、挪威和瑞典的推广和实施背景。实施不仅关乎临床医生的个人能力，还取决于国家卫生系统、报销模式、专业培训路径、政策结构、语言资源和组织文化。国别叙事让作者能够比单纯调查数据更详细地描述这些背景差异。该研究并不声称全面代表了欧洲所有创伤聚焦护理，而是呈现了来自不同 TF-CBT 推广水平国家的专家观点，这使得论文特别有助于识别共同的障碍和实用策略。

国别叙事展示了实施情况在欧洲的差异。挪威是全国范围内实施 TF-CBT 最成功的范例之一。论文指出，挪威自 2012 年起实施 TF-CBT，如今已在大部分儿童青少年门诊心理健康诊所普及。这一实施得到了国家资助、结构化培训和科研基础设施的支持（Jensen 等，2014；Skar 等，2022）。德国开展了大型 TF-CBT 研究，包括在八家心理健康诊所进行的随机对照试验（Goldbeck 等，2016），并启动了大型实施项目，如 BEST FOR CAN 和 BETTERCARE（Rosner 等，2020a，2020b）。

然而，论文指出，即使创伤聚焦治疗已经可用，也很难确定常规服务提供者是否在真正实施循证创伤聚焦干预。荷兰开发了翻译材料和培训结构，而芬兰、瑞典和意大利则处于不同的推广阶段。例如，意大利开始 TF-CBT 培训相对较晚，在撰写国别叙事时尚未发表任何 TF-CBT 研究。瑞典报告了循证创伤治疗的可及性存在地区差异，同时面临更广泛的人力和候诊时间压力。这些叙事清楚地表明，实施在很大程度上取决于当地环境。在一个国家有效的策略，在其他地方可能需要调整。尽管如此，不同环境中仍出现了一些共同的促进因素。

Pfeiffer 等（2024）确定了若干成功的推广和实施策略。

首先，翻译至关重要。材料需要以当地语言提供，包括手册、练习册、培训资源和治疗师支持。如果没有翻译资源，临床医生可能难以忠实地实施 TF-CBT，家庭也可能难以参与。

其次，培训师网络是核心。那些培养了认证培训师、建立了培训机构或国家中心的国家，在扩大实施规模方面更具优势。研究强调，治疗开发者通常作为顾问发挥重要作用，帮助建设当地的培训师能力。

第三，学习协作尤其有价值。作者认为，欧洲区域学习协作可以通过让各国共享资源、资助模式、认证流程和研究方法，来加强实施。这与更广泛的实施框架一致，该框架强调领导力、组织支持和实施基础设施（Aarons 等，2011；Fixsen 等，2009）。

第四，资金是一个贯穿始终的因素。翻译、培训、督导、认证和评估都需要资源。论文特别提到“TF-CBT 乌克兰”项目，作为战时国际协作支持培训和翻译的范例，展示了跨国努力如何在高度需求的环境中推动推广（Pfeiffer 等，2023）。

实施不能仅靠临床医生个人。如果卫生系统不优先考虑循证创伤聚焦治疗，可及性将始终不均衡。Pfeiffer 等（2024）认为，未来的推广工作应将 TF-CBT 纳入国家治疗政策和指南。这可以包括更清晰的培训资格标准、要求培训由认证培训师提供、国家认证流程，以及面向公众的循证创伤治疗信息。委托和决策决定了哪些服务获得资助、哪些临床医生接受培训、督导如何组织、以及创伤筛查是否成为常规。没有这些结构，TF-CBT 可能只停留在专业小圈子内，而无法成为儿童青少年心理健康护理的可靠组成部分。

论文提出了若干实践启示。服务机构需要常规创伤筛查，以便识别有创伤后应激症状的儿童和青少年。培训不仅应包括 TF-CBT 技术，还应包括评估、参与和创伤聚焦个案概念化的信心。组织应保障督导和咨询的时间，因为仅靠一次性培训无法维持实施。在系统层面，各国可以相互学习。挪威的国家模式、德国的实施项目、荷兰的翻译材料以及乌克兰的国际培训协作，各自展示了不同的实施策略。与其每个国家各自为政，不如通过欧洲协作来加速循证创伤护理的可及性。

挑战不再仅仅是 TF-CBT 是否有效。核心挑战在于儿童和青少年能否在常规服务中获得这些治疗。从创伤评估、治疗师信心，到翻译材料、认证、资金和国家政策，多个层面存在障碍。实用的解决方案包括：培训师网络、翻译资源、学习协作、实施研究以及协调的欧洲资助。实施之所以困难，是因为儿童心理健康系统异质性高且承受压力。然而，当循证治疗得到基础设施支持时，进步是可能的。对于遭受创伤的儿童和青少年来说，推广不是学术上的附加项，而是证据转化为关怀的途径。