简一思迈 | 创伤聚焦认知行为疗法为何未能惠及更多儿童？

创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）是目前针对儿童和青少年创伤后应激症状最有效的心理治疗方法之一。然而，一项有效的治疗存在，并不意味着孩子们和家庭就能在日常诊疗中轻松获得它。Pfeiffer 等学者（2024）通过研究 TF-CBT 在七个欧洲国家的推广和实施情况，揭示了从研究到实践的鸿沟，并指出儿童青少年心理健康服务面临的核心挑战：除非卫生系统在培训、翻译、督导、政策支持和实施基础设施上投入资源，否则有效的治疗可能始终无法普及。

为什么有效的疗法难以走进现实？

儿童和青少年经历创伤事件的风险很高，其中相当一部分人在创伤后会出现创伤后应激障碍（PTSD）。过去几十年，针对儿童青少年 PTSD 的循证心理干预已经发展并得到验证，尤其是创伤聚焦 CBT 获得了强有力的支持。但是，疗效证据并不会自动转化为日常诊疗。许多本可以从 TF-CBT 中受益的孩子并没有得到治疗，这反映了心理健康服务中普遍存在的实施鸿沟：在研究中被证明有效的疗法，在现实实践中却无法稳定地提供。如果没有实施策略，创伤暴露的儿童可能得不到任何创伤聚焦干预，只能接受非特异性支持，或者要等很久才能获得合适的治疗。

欧洲七国的实施现状：差异与共性

Pfeiffer 等人采用混合方法，从欧洲 TF-CBT 专家的视角捕捉实施情况。研究包括对欧洲认证培训师的在线调查，以及来自芬兰、德国、意大利、荷兰、挪威、瑞典等国专家的国家叙事。实施不仅仅是单个临床医生能力的问题，它取决于国家卫生系统、报销模式、专业培训路径、政策结构、语言资源和组织文化。国家叙事让作者能够比单纯调查数据更详细地描述这些背景差异。研究并不声称完全代表欧洲所有创伤聚焦护理，而是呈现了不同推广水平国家的专家观点，这对于识别共同障碍和实用策略特别有价值。

国家叙事显示了实施在欧洲的差异。挪威是国家级 TF-CBT 实施最成功的例子之一：自 2012 年起推广，如今已在大部分儿童青少年门诊心理诊所普及，这得益于国家资助、结构化培训和研究基础设施。德国开展了大型 TF-CBT 研究，并在八家心理诊所进行了随机对照试验，还启动了 BEST FOR CAN 和 BETTERCARE 等大型实施项目。然而，即使创伤聚焦治疗可用，也很难知道常规提供者是否真的在实施循证干预。荷兰开发了翻译材料和培训结构，而芬兰、瑞典和意大利则处于不同的推广阶段。例如，意大利的 TF-CBT 培训起步较晚，且当时没有发表过相关研究。瑞典报告了地区间在循证创伤治疗可及性上的差异，以及普遍存在的人力和候诊时间压力。这些叙事清楚地表明，实施高度依赖当地环境，在一个国家有效的策略可能需要在其他地方调整。尽管如此，多个环境中仍出现了一些共同的促进因素。

成功推广的四大策略

Pfeiffer 等人确定了几个成功的推广和实施策略：

第一，翻译至关重要。材料需要提供本地语言版本，包括手册、练习册、培训资源和治疗师支持。没有翻译资源，临床医生可能难以忠实地实施 TF-CBT，家庭也可能难以参与。

第二，培训师网络是核心。那些发展了认证培训师、培训机构或国家中心的国家，在扩大实施规模上更有优势。研究强调，治疗开发者通常作为顾问发挥重要作用，帮助建设本地培训师能力。

第三，学习协作特别有价值。作者认为，欧洲区域学习协作可以通过让各国共享资源、资助模式、认证流程和研究方法，来加强实施。这与更广泛的实施框架一致，强调领导力、组织支持和实施基础设施。

第四，资金是贯穿始终的因素。翻译、培训、督导、认证和评估都需要资源。文章特别提到 TF-CBT 乌克兰项目，作为战时国际协作支持培训和翻译的范例，展示了跨国努力如何在高度需求的环境中推动推广。

系统层面的改变才是关键

实施不能只靠单个临床医生。如果卫生系统不优先考虑循证创伤聚焦治疗，可及性将始终不均衡。Pfeiffer 等人认为，未来的推广工作应将 TF-CBT 纳入国家治疗政策和指南。这可以包括更清晰的培训资格标准、要求培训由认证培训师提供、国家认证流程，以及面向公众的循证创伤治疗信息。委托和政策决策决定了哪些服务获得资助、哪些临床医生接受培训、督导如何组织、创伤筛查是否成为常规。没有这些结构，TF-CBT 可能只停留在专业小圈子，而无法成为儿童青少年心理保健的可靠组成部分。

对实践的启示

文章提出了几个实用建议：服务机构需要常规创伤筛查，以便识别有创伤后应激症状的儿童和青少年；培训不仅应包括 TF-CBT 技术，还应包括评估、参与和创伤聚焦个案概念化的信心；组织应保护督导和咨询的时间，因为仅靠一次性培训无法维持实施。在系统层面，各国可以相互学习：挪威的国家模式、德国的实施项目、荷兰的翻译材料、乌克兰的国际培训合作，各自展示了不同的实施策略。与其每个国家各自为政，欧洲协作可以加速循证创伤护理的可及性。

挑战不再仅仅是 TF-CBT 是否有效。核心挑战是儿童和青少年能否在日常服务中获得这些治疗。从创伤评估、治疗师信心，到翻译材料、认证、资金和国家政策，多个层面都存在障碍。实用的解决方案是存在的：培训师网络、翻译资源、学习协作、实施研究和协调的欧洲资金。实施之所以困难，是因为儿童心理健康系统异质且承受压力。但当循证治疗得到基础设施支持时，进步是可能的。对于创伤暴露的儿童和青少年来说，推广不是学术上的附加项，而是证据转化为关怀的途径。