简一思迈 | 被照护儿童的创伤：如何获得有效的创伤知情护理

被照护经历的儿童和青少年比同龄人更容易经历创伤和与创伤相关的心理健康问题。然而，许多人未能及时获得支持或循证治疗。

最新研究指出，挑战不仅在于识别痛苦，更在于确保这些孩子能够获得有效的干预，特别是创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）。

在这篇文章中，我们将探讨这些障碍，以及有效的创伤知情护理可能是什么样子。

什么是“被照护经历”？

“被照护经历”指的是目前正在接受照护或过去曾接受照护的儿童和青少年。这包括在寄养家庭、亲属照护、寄宿机构、安全照护中，或在家接受社会服务支持的孩子。那些离开照护或被收养的孩子也属于这一范畴。

由于照护经历差异很大，这个术语涵盖了多种情况和背景。不幸的是，创伤在被照护儿童中非常普遍，因为许多人在进入照护前就面临了重大挑战。

创伤为何如此常见？

被照护儿童和青少年更容易遭遇不良童年经历（ACEs）和创伤。许多人进入照护前经历过：

• 虐待或忽视
• 家庭暴力
• 父母物质滥用或精神疾病
• 失去父母或分离

因此，他们的心理健康问题发生率高于普通人群。

尽管情绪和行为困难已被广泛认识，但创伤相关的心理健康问题——尤其是创伤后应激障碍（PTSD）——在历史上受到的关注较少。新证据表明，PTSD和复杂创伤症状在这一群体中常常被忽视。

被照护的年轻人可能表现出多种困难，包括：

• 情绪失调
• 回避行为
• 过度警觉
• 人际关系问题

这些通常被理解为行为或依恋问题，而没有专门关注创伤。

这一点很重要，因为PTSD是可以治疗的。一系列创伤知情护理方法，特别是创伤聚焦CBT，已被证明对经历过创伤的儿童和青少年有效。然而，许多被照护儿童或过去曾被照护的儿童要么没有获得这些干预，要么得到的支持与当前证据不完全一致。

识别障碍

临床医生、照护者、教育工作者和其他专业人员有时可能认为创伤对被照护儿童是“不可避免的”或“正常的”。这降低了特定创伤症状被识别和治疗的可能性。

因此，情绪和行为困难可能被误解为：

• 依恋障碍
• 行为问题
• 注意力缺陷

虽然这些解释可能部分准确，但它们也可能掩盖了可能对循证PTSD治疗反应良好的创伤特异性症状。

还有一种普遍看法是，PTSD治疗不适合有复杂需求或不稳定情况的年轻人。这反映了这样一种观点：创伤知情治疗需要完全稳定或“准备好”才能开始。

然而，证据表明，许多创伤聚焦干预可以安全有效地适应复杂表现的年轻人，只要灵活实施并提供适当支持。重要的是，如果PTSD未被识别，年轻人获得循证创伤护理的可能性就会大大降低。

识别困难

识别被照护年轻人因创伤导致的心理健康需求可能很困难，因为许多人表现出重叠和复杂的困难。这些可能包括：

• 情绪失调
• 回避行为
• 过度警觉
• 解离症状

由于这种重叠，创伤症状可能被忽视或通过其他解释来理解。例如，回避可能被视为不投入，情感麻木可能被解释为对立行为，过度警觉可能看起来像攻击或行为问题。

识别还受到服务评估创伤方式差异的影响。有些服务常规筛查PTSD，而其他服务使用更广泛的心理健康评估，可能漏掉创伤症状。如果没有一致的创伤知情筛查，这些困难可能多年未被识别。这反映在更广泛的研究中，表明创伤和PTSD在儿童心理健康服务中常常被低估。

最后，年轻人可能难以谈论创伤经历。这可能是由于羞耻、回避、害怕后果或反复不被相信的经历。

系统碎片化

被照护的年轻人通常同时与多个服务互动，包括寄养家庭、寄宿机构、学校、儿童和青少年心理健康服务（CAMHS）、社会工作者、青少年司法服务和初级医疗保健。然而，这些系统之间的沟通往往不一致。

结果，转诊路径可能变得不清晰、延迟或中断。社会护理专业人员可能难以获得专门的创伤服务，而心理健康服务可能觉得自己没有完全准备好支持有复杂需求的年轻人。

安置变化也可能中断治疗的连续性，转诊门槛可能排除那些需求不完全符合服务标准的年轻人。这意味着年轻人可能在服务之间“弹跳”，而得不到一致的创伤知情支持。这种碎片化使得获得护理和保持参与变得更加困难。

值得注意的是，这些挑战并非由于个别临床医生或专业人员。相反，它们反映了一个并非为提供联合创伤护理而设计的更广泛系统。

治疗可及性

创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）以及相关的基于CBT的PTSD治疗，是青少年和儿童创伤最受支持的治疗方法之一。然而，在支持被照护儿童创伤的服务中，这些治疗的获取并不一致。

研究指出了实施的几个障碍，包括：

• 培训不足
• 缺乏监督
• 时间限制
• 对创伤工作的信心不足

即使有效治疗在服务中技术上可用，这些障碍也可能持续存在。仅仅拥有治疗手册并不能保证年轻人真正接受干预。

临床医生也可能担心，当年轻人仍然经历不稳定时，例如寄养儿童经历安置变化或持续逆境，创伤聚焦工作并不合适。然而，证据表明，推迟创伤治疗直到条件“完美”可能会不必要地延长痛苦。

相反，证据指向更灵活、创伤知情的方法，这些方法可以容纳复杂性，而不偏离循证护理。

系统变革的必要性

创伤知情护理不能仅仅依赖个别临床医生。它还取决于服务的设计、资助和委托方式。委托指的是如何规划、资助和组织健康和社会护理服务，包括决定哪些服务可用以及如何提供。

因此，被照护年轻人获得创伤相关支持的机会可能因居住地而异。一些地区有完善的创伤服务，而其他地区则很少或根本没有专门服务。

最新研究强调需要更联合的委托模式，以改善社会护理和心理健康服务之间的合作。它还指出了劳动力培训、监督以及支持创伤知情实践的组织文化的重要性。

重要的是，创伤知情不等于“创伤意识”。它需要系统能够持续提供循证护理。

改善的优先事项

改善被照护年轻人的结果需要协调的系统范围变革，而不是个别服务内的孤立改进。系统的关键部分——识别、转诊路径、劳动力培训、委托和干预实施——都是紧密相关的。

最新研究展示了改善护理的几个优先事项：

• 常规创伤筛查
• 更好的跨服务合作
• 增加TF-CBT的可及性
• 劳动力培训和支持
• 联合委托模式

除了系统改进，直接听取被照护儿童和年轻人的意见也很重要。他们经常描述希望得到一致、情感安全、协作且响应其经历的支持。

结论

被照护的年轻人面临更大的创伤和创伤相关心理健康问题的风险。然而，获得有效、循证支持的机会仍然不一致。

研究表明，障碍存在于多个层面，从识别PTSD和创伤症状的困难，到服务之间的差距，以及护理资助和交付方式的更广泛挑战。

改善结果意味着确保被照护的年轻人能够获得有强有力证据支持的治疗，包括创伤聚焦CBT。这需要社会护理、心理健康服务、委托方和更广泛的劳动力之间的联合工作。

通过更早的识别、更好的循证干预可及性和更协调的护理系统，被照护儿童可以获得他们所需的支持来恢复和茁壮成长。