简一成长视点 | 经历照护的儿童与青少年：如何获得有效的创伤知情护理

经历照护的儿童和青少年，比同龄人更容易遭遇创伤和与创伤相关的心理健康问题。然而，许多人无法及时获得支持，或无法接受有科学依据的治疗。

最新研究指出，挑战不仅仅在于识别痛苦，更在于确保这些孩子能够获得有效的干预，尤其是创伤聚焦的认知行为疗法（TF-CBT）。

在这篇文章中，我们将探讨这些障碍，以及有效的创伤知情护理应该是什么样的。

什么是“经历照护”的儿童？

“经历照护”指的是目前正在接受照护或过去曾接受照护的儿童和青少年。这包括在寄养家庭、亲属照护、寄宿机构、安全照护中生活的孩子，以及在家中得到社会服务支持的孩子。那些已经离开照护或被收养的孩子也属于这个范畴。

由于照护经历差异很大，这个术语涵盖了多种情况和背景。不幸的是，创伤在经历照护的儿童和青少年中非常普遍，因为许多人在进入照护前就面临了重大挑战。

为什么经历照护的孩子更容易受到创伤？

经历照护的儿童和青少年更可能暴露于不良童年经历（ACEs）和创伤。许多人是在经历以下情况后进入照护的：

• 虐待或忽视
• 家庭暴力
• 父母有精神健康问题或物质滥用
• 失去父母或主要照顾者

因此，他们出现心理健康问题的比例高于普通人群。然而，情绪和行为问题虽然被广泛认识，但创伤相关的心理健康问题——尤其是创伤后应激障碍（PTSD）——历史上受到的关注较少。新证据表明，PTSD和复杂创伤症状在这一群体中常常被忽视。

创伤症状可能被误解

经历照护的青少年可能表现出多种困难，包括：

• 情绪调节问题
• 人际关系困难
• 注意力不集中
• 回避行为
• 过度警觉

这些问题通常被理解为行为或依恋问题，而没有专门关注创伤。这很重要，因为PTSD是可以治疗的。一系列创伤知情护理方法，特别是创伤聚焦的认知行为疗法，已被证明对经历过创伤的儿童和青少年有效。然而，许多曾经或正在接受照护的孩子，要么没有获得这些干预，要么得到的支持与当前证据不完全一致。

临床医生、照护者、教育工作者和其他专业人士有时可能认为，对于经历照护的孩子来说，创伤是不可避免或“正常”的。这降低了识别和治疗特定创伤症状的可能性。因此，情绪和行为困难可能主要被理解为：

• 依恋障碍
• 行为问题
• 注意力缺陷多动障碍（ADHD）

虽然这些解释可能部分准确，但它们也可能掩盖了那些对循证儿童PTSD治疗反应良好的创伤特异性症状。

关于治疗的常见误解

还有一种普遍看法是，PTSD治疗不适合有复杂需求或不稳定环境的年轻人。这反映了这样一种观点：创伤知情治疗需要完全稳定或“准备好”才能开始。然而，证据表明，许多创伤聚焦干预措施可以在灵活提供和适当支持的情况下，安全有效地适应有复杂表现的年轻人。重要的是，如果PTSD未被识别，年轻人就不太可能获得循证创伤护理。

识别创伤的挑战

在经历照护的年轻人中识别因创伤导致的心理健康需求可能很困难，因为许多人表现出重叠且复杂的困难。这些可能包括：

• 情绪波动
• 行为问题
• 学业困难
• 社交退缩

由于这种重叠，创伤症状可能被忽视或用其他解释来理解。例如，回避可能被视为不投入，情感麻木可能被解读为对立行为，而过度警觉可能看起来像攻击性或品行问题。识别还受到服务评估创伤方式差异的影响。有些服务常规筛查PTSD，而其他服务使用更广泛的心理健康评估，可能遗漏创伤症状。如果没有一致的创伤知情筛查，这些困难可能多年不被识别。最后，年轻人可能难以谈论创伤经历。这可能是由于羞耻、回避、害怕后果或反复经历不被相信。

系统碎片化：服务之间的脱节

经历照护的年轻人通常同时与多个服务互动，包括寄养家庭、寄宿机构、学校、儿童和青少年心理健康服务（CAMHS）、社会工作者、青少年司法服务和初级医疗保健。然而，这些系统之间的沟通往往不一致。结果，转诊途径可能变得不清晰、延迟或中断。社会护理专业人员可能难以获得专门的创伤服务，而心理健康服务可能觉得自己没有完全准备好支持有复杂需求的年轻人。安置变化也可能中断治疗的连续性，转诊门槛可能排除那些需求不符合服务标准的年轻人。这意味着年轻人可能在不同服务之间“辗转”，而无法获得一致的、创伤知情的支持。这种碎片化使得获得护理和保持参与变得更加困难。

需要指出的是，这些挑战并非个别临床医生或专业人士的错。相反，它们反映了一个并非为提供联合创伤护理而设计的更大系统。

创伤聚焦认知行为疗法的障碍

创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）以及相关的基于CBT的PTSD治疗，是青少年和儿童创伤最受支持的干预措施之一。然而，在支持经历照护儿童创伤的服务中，这些治疗的获取并不一致。研究指出了几个实施障碍，包括：

• 缺乏训练有素的专业人员
• 治疗师对TF-CBT的信心不足
• 服务时间限制
• 对复杂病例的适用性担忧

即使有效治疗在服务中技术上可用，这些障碍也可能持续存在。仅仅拥有治疗手册并不能保证年轻人真正接受干预。临床医生还可能担心，当年轻人仍处于不稳定状态时，例如寄养儿童经历安置变化或持续逆境，创伤聚焦工作并不合适。然而，证据表明，推迟创伤治疗直到条件“完美”可能会不必要地延长痛苦。相反，证据指向更灵活、创伤知情的方法，这些方法可以容纳复杂性，同时不偏离循证护理。

系统层面的变革：资金与委托

创伤知情护理不能仅仅依赖个别临床医生。它还取决于服务的设计、资助和委托方式。委托是指如何规划、资助和组织健康与社会护理服务，包括决定哪些服务可用以及如何提供。因此，经历照护的年轻人获得创伤相关支持的机会可能因居住地而异。一些地区有完善的创伤服务，而其他地区则几乎没有或根本没有专业服务。最新研究强调需要更联合的委托模式，以改善社会护理和心理健康服务之间的合作。它还指出了劳动力培训、监督以及创建支持创伤知情实践的组织文化的重要性。重要的是，创伤知情不等于“创伤意识”。它需要系统能够持续提供循证护理。

改善结果的优先事项

改善经历照护年轻人的结果需要协调的系统性变革，而不是个别服务内的孤立改进。系统的关键部分——识别、转诊途径、劳动力培训、委托和干预实施——都密切相关。最新研究指出了改善护理的几个优先事项：

• 在所有相关服务中实施常规创伤筛查
• 为临床医生和照护者提供创伤聚焦干预的培训
• 改善社会护理和心理健康服务之间的合作与沟通
• 确保委托模式支持联合、循证的创伤护理
• 灵活调整治疗以适应复杂需求和不稳定情况

除了系统改进，直接倾听经历照护的儿童和年轻人的声音也很重要。他们通常描述希望获得一致、情感安全、协作且响应他们经历的支持。

结语

经历照护的年轻人面临更大的创伤和创伤相关心理健康问题风险。然而，获得有效、循证支持的机会仍然不一致。研究表明，障碍存在于多个层面，从识别PTSD和创伤症状的困难，到服务之间的差距，以及护理资助和交付方式的更广泛挑战。改善结果意味着确保经历照护的年轻人能够获得有强有力证据支持的治疗，包括创伤聚焦的认知行为疗法。这需要社会护理、心理健康服务、委托方和更广泛的劳动力之间的联合工作。通过更早的识别、更好地获得循证干预以及更协调的护理系统，经历照护的儿童可以获得他们所需的支持，以恢复和茁壮成长。

要了解更多关于儿童创伤的最新证据和有效干预措施，请查看《创伤：证据、实践与实施挑战》。