简一成长视点 | 当家庭治疗陷入停滞：我们能否更早、更精准地调整？

在青少年神经性厌食症的心理治疗中，家庭治疗（FBT）拥有最强的证据支持，然而仍有相当一部分青少年未能完全康复。一个预测治疗结果的关键因素，是治疗初期的情况：那些在最初几次治疗中体重显著增加的青少年，后续康复的可能性要大得多。这引出了一个重要的临床问题：如果一位年轻人在治疗早期没有明显改善，临床医生是应该继续标准的家庭治疗，还是应该调整治疗方案？Lock、Le Grange、Bohon、Matheson 和 Jo（2024）在一项涉及107名青少年厌食症患者及其家庭的随机临床试验中检验了这个问题。那些在第4次治疗前未能增重2.4公斤的年轻人被归类为早期无反应者，他们被随机分配继续接受标准家庭治疗，或额外接受三次强化父母辅导（IPC）。主要结果是，对于早期无反应者，增加IPC并未整体改善结果。然而，这种干预似乎对特定亚组有益：那些在治疗开始时父母自我效能感相对较低的家庭。这些发现并不支持在早期进展缓慢时常规性地加强家庭治疗，而是提示了一种更有针对性的方法：监测早期体重增加，了解父母对抗厌食症的信心，并在有证据表明特定家庭需要额外支持时调整治疗。

家庭治疗的核心：父母的力量

家庭治疗将父母置于早期康复过程的中心，而不是期望受厌食症严重影响的青少年独自承担逆转限制性饮食的责任。父母被支持去暂时掌控营养，并打断维持疾病的行为。这种方法的一个重要特点是期望改变尽早开始。先前的研究一再表明，早期体重增加预示着后期结果。Doyle等人（2010）发现，在家庭治疗的最初几次治疗中体重增加与治疗结束时的缓解密切相关。Le Grange等人（2014）随后在青少年厌食症的两种治疗中证明了类似的关系（Hughes等人，2019）。Lock等人（2024）使用第4次治疗时增重2.4公斤作为早期反应的标志。这在临床上很有价值，因为等到治疗结束时才决定治疗无效，几乎没有机会改变方向。早期反应标志反而创造了一种可能性，即作者所描述的适应性方法：可以根据年轻人和家庭的实际反应来调整治疗。

研究设计：识别早期无反应者

该研究招募了107名年龄在12至18岁之间、符合DSM-5厌食症标准且身体状况稳定到可以接受门诊治疗的青少年。所有家庭最初都接受了标准的家庭治疗。到第4次治疗时，有38名青少年（约占样本的36%）增重至少2.4公斤，因此被归类为早期反应者。其余69名年轻人未达到这一阈值。这些早期无反应者随后被随机分配到两种条件之一。一组继续标准的家庭治疗，另一组继续家庭治疗，但额外接受三次强化父母辅导干预。因此，该研究检验了一个临床假设：如果早期体重增加不足表明标准治疗可能不够，那么在该点进行干预或许能改变轨迹。这种方法遵循了早期有希望的工作。在一项较小的可行性研究中，Lock等人（2015）发现，对早期反应不佳者引入IPC是可行的，并且似乎能够改善体重恢复。当前试验旨在更充分地检验这种适应性策略。

强化父母辅导：精准支持父母

IPC并不取代家庭治疗，而是强化了早期的父母部分。干预首先明确指出早期体重增加不足具有临床意义。然后，父母和治疗师在青少年不在场的情况下会面，探讨体重恢复困难的原因，以及可能阻碍父母成功挑战厌食症的因素。随后进行第二次治疗性家庭聚餐，父母可以在治疗师的直接指导下练习替代策略。重点是实用的，而不仅仅是心理教育，帮助父母识别障碍、制定新方法，并增强他们对抗进食障碍行为的能力。

研究结果：并非所有早期无反应者都需要额外辅导

在第4次治疗前未能增重2.4公斤的青少年中，增加三次IPC并没有比继续标准家庭治疗产生更好的缓解或康复效果。当治疗进展不佳时，人们自然倾向于增加一些东西：更多次治疗、另一个治疗成分、额外的个体治疗或不同的治疗策略。然而，增强并不一定改善已经活跃的治疗。因此，这些发现为继续使用手册化的家庭治疗提供了一些保证。一个青少年错过了早期体重增加阈值，并不自动意味着家庭治疗应该被放弃或大幅改变。事实上，该试验的总体康复率约为43%，与之前的家庭治疗研究大致一致，尽管样本具有相对挑战性。

父母自我效能感：关键的调节因素

IPC的效果因基线时父母的自我效能感而异。在那些父母在治疗开始时对自己对抗厌食症和支持体重恢复的能力信心较低的家庭中，增加IPC似乎更有益。对于这个亚组，论文报告称，治疗结束时的体重缓解率从标准家庭治疗的约39%增加到家庭治疗加IPC的56%。相比之下，父母自我效能感已经相对较高的家庭，似乎没有从额外辅导中受益。因此，IPC可能不是每个早期无反应者都需要干预，而是针对一个特定困难：那些既遇到早期体重增加不佳又缺乏挑战进食障碍信心的父母。

适应性试验：迈向精准治疗

适应性试验提出了一个临床相关的问题：考虑到患者或家庭目前的反应，我们下一步应该做什么？早期家庭治疗与系统家庭治疗的比较表明，不同形式的家庭治疗都能产生显著改善，尽管家庭治疗产生了更快的早期体重增加（Agras等人，2014）。当前研究进一步考察了家庭治疗反应中的异质性。并非每个早期无反应者都在为同样的原因挣扎。对于一个家庭，父母可能理解治疗并感到自信，但需要更多时间来克服根深蒂固的进食障碍行为。另一个家庭可能在与父母的焦虑、分歧、不确定性或无助感作斗争。对这两个家庭进行相同的治疗可能既不必要也不高效。因此，Lock等人（2024）指向一个更精确的适应模型：在增加干预之前先识别障碍。

早期无反应不等于治疗失败

早期反应不佳在预后上很重要，但它并不等同于治疗失败。2.4公斤的阈值有助于识别出预后较差风险较高的青少年；它并不决定一个青少年的命运。一些早期无反应者随后在标准家庭治疗中有所改善。这种区别在临床上很重要。该试验表明，对于大多数早期无反应者，继续提供良好的家庭治疗仍然是合理的。当早期无反应伴随着可改变的障碍证据（在这种情况下是父母自我效能感低）时，适应似乎最有理由。

评估父母自我效能感：一个简单的工具

父母对抗厌食症量表是一个简短的七项父母问卷（Rhodes等人，2005）。它评估父母对自己在战胜厌食症和支持再营养方面发挥有效作用的看法。如果结果得到重复，临床医生将不需要复杂的生物标志物或昂贵的评估来识别可能从IPC中受益的家庭。他们可以结合两个现成的临床信息：青少年在第4次治疗时是否增重约2.4公斤？以及父母对自己领导体重恢复的能力有多自信？这种组合可能比单独使用任何一种测量都更有信息量。重要的是，低父母自我效能感不应被解释为父母能力不足。厌食症可以产生非凡的恐惧、痛苦和围绕饮食的冲突。父母可能在理智上理解需要做什么，却感到无法忍受实现它所带来的痛苦。在家庭治疗中，帮助父母恢复信心因此是一项治疗任务，而不是对养育的判断。

临床实践建议：精准调整的步骤

首先，测量早期反应。家庭治疗开始几次治疗中的体重增加包含临床上有用的预后信息（Doyle等人，2010；Le Grange等人，2014）。

其次，不要将早期无反应等同于不可避免的治疗失败。研究结果不支持在错过2.4公斤阈值时自动放弃或增强家庭治疗。

第三，寻找可能需要适应的原因。父母自我效能感可能有助于区分哪些家庭可能从额外辅导中受益，哪些家庭增加同样的干预几乎没有额外价值。

第四，当父母信心较低时，额外的辅导应该是积极的、以行为为重点的。IPC涉及识别实际障碍、制定替代策略并在治疗性家庭聚餐中实践它们。

最后，适应应尽可能保留家庭治疗的核心逻辑。该研究并不建议在出现困难时取代父母的参与。相反，它建议增加对父母的支持，因为他们的实施能力可能不堪重负。

结论：更精准的适应

Lock等人（2024）为家庭治疗如何应对临床复杂性提供了一个更复杂的答案。答案不是在早期进展不佳时简单地增加更多治疗。早期体重增加很重要，未能增重约2.4公斤在第4次治疗时识别出预后较差风险较高的年轻人。但在这些早期无反应者中，额外的父母辅导并未普遍改善结果。相反，谁接受了适应很重要。父母在治疗开始时自我效能感相对较低，似乎是可能从强化父母辅导中受益最多的群体。因此，临床意义是深思熟虑的适应，而不是反射性的增强：监测早期反应，评估可能阻碍改变的因素，保留家庭治疗的有效基础，并在额外成分与可识别的家庭需求相匹配时加强治疗。这种方法通过更精确地确定何时、为何以及为谁调整，使家庭治疗更接近个性化。

探索家庭治疗（FBT）治疗进食障碍，与它的共同开发者、国际公认的专家Daniel Le Grange教授一起。本次会议将强调适应日益复杂的临床情况。近四十年来，Le Grange教授一直处于开发青少年厌食症和贪食症家庭治疗的前沿。

在本次会议中，他将借鉴广泛的临床研究合作，重新审视FBT模型的基础，检查它如何以及为谁起作用，并考虑在日益复杂的临床情况下可能需要的深思熟虑的适应。

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