简一成长视点 | 当青少年说“我失眠了”，也许并不是真的失眠：认识昼夜节律延迟

在门诊或咨询室里，我们常常听到青少年这样描述自己的睡眠：“我躺在床上翻来覆去就是睡不着”“早上怎么都起不来”“一上课就困得不行”。这些描述听起来很像失眠，但作为心理工作者，我们需要多问一句：这真的是失眠吗？

青春期是睡眠问题的高发阶段，但“失眠”这个标签有时会掩盖真正发生的事情。青春期伴随着一种生物学上的转变——睡眠和觉醒的时间整体后移。当这种后移与清晨早起上学、以及各种社会要求发生冲突时，青少年就可能表现出入睡困难、早晨困倦、白天功能受损等症状，看起来和失眠一模一样。

Arnesen等人（2025）在3867名挪威高中生中专门考察了这种重叠现象。研究者使用Bergen失眠量表进行评估，结果发现34.5%的青少年符合操作性失眠标准。然而，在这些被归类为“失眠”的青少年中，有88.4%同时报告了至少一项与昼夜节律延迟一致的特征，比如：上学日难以醒来、允许晚睡时能睡得很晚、休息日要到10点或更晚才醒、或者因为睡过头而耽误上学。换句话说，青少年入睡困难，不应自动被概念化为失眠障碍。对许多年轻人来说，更相关的问题可能是：他们的昼夜节律系统延迟了，而学校和社会却要求他们在生物学上很困难的时刻入睡和醒来。

青春期的睡眠调节发生了真实的变化

睡眠调节的发育性变化，确实会导致睡眠时间整体后移。Carskadon（2011）将青春期描述为生物、心理和社会影响汇聚在一起，共同造成睡眠不足和睡眠时间错位的时期。在整个青春期，昼夜节律时相会逐渐后移；与此同时，稳态睡眠调节的变化可能让青少年在感到足够困倦之前保持更长时间的清醒（Jenni et al., 2005）。Crowley等人（2018）同样强调，这种发育性延迟与夜间光照暴露、更大的自主权、社交活动以及固定的清晨义务相互作用。问题在于，学校的作息通常不会与生物学同步后移。因此，过早的到校时间已被认定为青少年睡眠限制和昼夜节律紊乱的一个可改变因素（Adolescent Sleep Working Group et al., 2014）。

失眠障碍与睡眠-觉醒时相延迟障碍，是两回事

失眠障碍的核心是：尽管有充足的睡眠机会，仍然持续存在入睡困难或维持睡眠困难，并伴有白天功能受损。CBT-I（失眠认知行为治疗）是失眠的一线治疗方法（Riemann et al., 2023）。而睡眠-觉醒时相延迟障碍（DSWPD）本质上是一种时间安排上的障碍——睡眠时相相对于学校、家庭或工作所要求的时间表向后推迟了。当允许个体按照自己偏好的时间睡眠时，睡眠可能会变得容易得多。

这种区别在青春期可能会变得模糊。一个青少年被要求22:30睡觉时躺几个小时都睡不着，但周末从凌晨2点睡到10:30却睡得很好——这和一个即使允许按自己偏好时间睡觉也仍然无法入睡的人，呈现的是完全不同的临床图景。Arnesen等人（2025）的研究正是围绕这一区别设计的。

研究发现了什么？

在完成Bergen失眠量表的3867名青少年中，34.5%符合研究的操作性失眠标准，且女生的失眠比例高于男生。研究者随后考察了四个昼夜节律延迟指标：上学日难以醒来、能够睡到很晚、休息日10点或更晚才醒、以及因睡过头而耽误上学。在被归类为失眠的青少年中，88.4%报告了至少一项昼夜节律延迟指标，只有11.6%一项都没有。约15.5%报告了全部四项。

昼夜节律延迟组的睡眠模式也明显不同：更偏向晚睡型、睡眠时相更晚、上学日只睡约6小时，但休息日能睡约8.5小时，社会时差接近3小时。这提示我们，许多在“失眠”筛查中呈阳性的青少年，可能实际上是——或者同时也是——生物钟延迟与过早作息碰撞的结果。

量表没有错，但它不能告诉我们机制

Bergen失眠量表是一个经过验证的测量工具（Pallesen et al., 2008）。问题不在于问卷不好，而在于入睡困难和白天疲倦并不是某种障碍所特有的。流行病学问卷有助于识别有临床相关睡眠困难的人，但它们并不总能确定产生这些困难的机制。在青少年中，昼夜节律延迟可以复制出失眠的多个特征。因此，高失眠评分应被视为“存在需要进一步评估的睡眠问题”的证据，而不是“失眠障碍”的证明。

临床工作者需要询问：上学日和休息日的实际睡眠时间、醒来困难程度、工作日与周末的差异、白天嗜睡、小睡情况，以及当作息不受限制时睡眠是否变得更容易。

社会时差：一个有用的概念

社会时差是指个体的生物或偏好睡眠时间与社会义务所要求的时间之间的差异。在Arnesen等人（2025）的研究中，伴有昼夜节律延迟指标的失眠症状青少年表现出近3小时的社会时差，以及上学日与休息日之间巨大的睡眠时长差异。这种模式在临床上很有信息量：周末大量“补觉”并不能诊断DSWPD，但它可能表明，当外部限制被移除时，青少年能够获得更正常的睡眠。

晚睡型和失眠也分别与青少年较差的情感和行为功能相关（Li et al., 2018）。因此，临床工作者应考虑情绪低落、易怒、注意力差或厌学是否与睡眠时相相互作用，而不是把它们当作完全独立的问题来处理。

治疗目标截然不同

失眠和昼夜节律延迟之间的区别不是语义上的，它改变的是治疗目标。对于慢性失眠，CBT-I针对的是条件性唤醒、适应不良的睡眠行为以及关于睡眠的无益信念（Riemann et al., 2023）。对于DSWPD，治疗目标是移动昼夜节律时相。常用方法包括：精心定时的晨光照射、稳定并逐渐提前起床时间、行为 scheduling 以及时间生物学策略。Gradisar等人（2011）发现，CBT结合明亮光照改善了睡眠时相延迟障碍青少年的睡眠时相和白天功能。Saxvig等人（2014）和Wilhelmsen-Langeland等人（2013）的试验也考察了明亮光照和褪黑素相关方法。

时机至关重要。建议一个昼夜节律延迟的青少年简单地“早点上床睡觉”，可能会让他们在生物学高度警觉的阶段躺在床上，增加挫败感，却没有解决根本的时相问题。

临床实践中的简单原则

这篇论文支持一个简单的原则：在把一个青少年的睡眠问题称为失眠之前，先看看当他们被允许按自己的时间表睡觉时会发生什么。有用的问题包括：推迟就寝时间后入睡是否更容易？非上学日是否睡得明显更晚？不受限制时是否能睡够？主要的功能损害是否集中在早晨？

一份同时记录上学日和休息日的睡眠日记特别有用，因为平均值可能掩盖工作日与周末的差异，而这种差异恰恰有助于识别昼夜节律延迟。临床工作者还应记住，昼夜节律延迟和失眠可以共存。一个年轻人可能一开始是时相延迟，后来围绕睡眠发展出焦虑、挫败感和条件性觉醒。因此，个案概念化可能需要同时包含两种机制。

对于CAMHS（儿童青少年心理健康服务）、儿科和初级保健的临床工作者来说，睡眠抱怨常常嵌入在焦虑、抑郁、ADHD、厌学或家庭冲突之中。人们很容易把“失眠”当作一个通用症状，然后给出标准的睡眠卫生建议。但这些发现呼吁更精准的做法：绘制一周的睡眠时相图，询问当青少年可以自由晚睡时会发生什么，像重视入睡困难一样重视早晨的功能损害，并区分由作息造成的睡眠不足和尽管有充足机会仍无法入睡。

结语：从“有没有失眠症状”到“是什么机制在起作用”

Arnesen等人（2025）挑战了青少年睡眠照护中的一个常见假设：入睡困难加上白天功能损害，必然等于失眠。在他们样本中，超过三分之一的青少年符合问卷失眠标准，然而其中近九成同时表现出至少一项与昼夜节律延迟一致的特征。他们较晚的睡眠时相、明显的工作日-周末差异以及显著的社会时差，都加强了昼夜节律解释的说服力。

因此，临床问题应该从“这个青少年有失眠症状吗？”转向“是什么机制产生了这些症状？”对某些年轻人来说，CBT-I可能正是正确的干预；但对另一些人来说，优先事项可能是移动昼夜节律时相，减少生物性睡眠倾向与社会作息之间的冲突。

青春期睡眠困难很常见，也经常出现在临床实践中，但其原因和治疗常常被误解。在这个基于证据的课程中，Michael Gradisar教授将从昼夜节律的角度探讨青少年睡眠问题，同时也会考虑许多年轻人报告的“类失眠”体验。

您的电子邮件地址不会被公开。必填项已标记 *

有关如何在我们期刊上发表文章的详细信息，请联系：publications@acamh.org