简一成长视点 | 当青少年说“我失眠了”，也许并不是真的失眠：认识昼夜节律延迟

在门诊或咨询室里，我们常常听到家长这样描述孩子：“他晚上翻来覆去睡不着，早上怎么叫都起不来，白天没精打采——这不就是失眠吗？”但睡眠问题在青春期非常普遍，而“失眠”这个标签，有时候反而会掩盖真正发生的事情。

青春期伴随着一种生物性的转变：孩子的睡眠和清醒时间会自然向后推迟。当这种生理变化撞上早早的到校时间和各种社会要求时，青少年就可能表现出入睡困难、早晨困倦、白天功能受损——这些症状看起来确实很像失眠。Arnesen等人（2025）在3867名挪威高中生中研究了这种重叠现象。使用卑尔根失眠量表评估后发现，34.5%的学生符合操作性失眠标准；但在这些青少年中，88.4%的人同时报告了至少一项与昼夜节律延迟相符的特征，比如上学日难以醒来、允许晚睡时能睡得很晚、休息日10点或更晚才醒，或者因为睡过头而耽误上学。因此，青少年入睡困难不应被自动等同于失眠障碍。对许多年轻人来说，更相关的问题可能是：他们的昼夜节律系统延迟了，而学校、家庭的时间表却要求他们在生理上很难入睡和醒来的时间点睡觉和起床。

青春期的睡眠调节，本来就在“往后挪”

睡眠调节的发育性变化，确实会导致睡眠时间真正地向后推移。Carskadon（2011）将青春期描述为生物、心理和社会影响汇聚在一起，共同造成睡眠不足和睡眠时间错位的时期。在整个青春期，昼夜节律时相会逐渐后移；同时，稳态睡眠调节的变化可能让青少年在感到足够困倦之前保持更长时间的清醒（Jenni et al., 2005）。Crowley等人（2018）同样强调，这种发育性延迟会与夜间光照暴露、更大的自主权、社交活动以及固定的清晨义务相互作用。问题在于，学校的作息通常不会与生物节律同步推迟。因此，过早的到校时间已被认定为青少年睡眠限制和昼夜节律紊乱的一个可改变因素（Adolescent Sleep Working Group et al., 2014）。

失眠障碍与睡眠时相延迟，是两回事

失眠障碍的核心是：尽管有充足的睡眠机会，仍然持续存在入睡困难或维持睡眠困难，并伴有白天功能受损。认知行为疗法 for 失眠（CBT-I）是失眠的一线治疗方法（Riemann et al., 2023）。相比之下，睡眠-觉醒时相延迟障碍（DSWPD）本质上是一种时间安排上的障碍——睡眠相对于学校、家庭或工作要求的时间表向后偏移了。当允许个体按照自己偏好的时间睡觉时，睡眠可能会变得容易得多。这种区别在青春期可能会变得模糊。一个青少年被要求22:30睡觉时躺几个小时睡不着，但周末从凌晨2点睡到10:30却睡得很好——这与一个即使允许按自己偏好时间睡觉仍然无法入睡的人，临床图景是不同的。Arnesen等人（2025）的研究正是围绕这一区别设计的。

研究发现了什么？

在完成卑尔根失眠量表的3867名青少年中，34.5%符合研究的操作性失眠标准，且失眠在女生中比男生更常见。研究者随后考察了四项昼夜节律延迟指标：上学日难以醒来、能够睡到很晚、休息日10点或更晚才醒、因睡过头而耽误上学。在被归类为失眠的青少年中，88.4%报告了至少一项昼夜节律延迟指标，只有11.6%一项都没有。约15.5%报告了全部四项。昼夜节律延迟组还表现出明显的延迟模式：更偏向晚睡型、睡眠时间更晚、上学日只睡约6小时，但休息日约8.5小时，社会时差接近3小时。这提示，许多筛查出“失眠”的青少年，可能实际上是——或者同时也是——生物钟延迟与早作息时间表相冲突。

量表没有错，但量表不能告诉我们“为什么”

卑尔根失眠量表是一个经过验证的测量工具（Pallesen et al., 2008）。问题不在于问卷不好，而在于入睡困难和白天疲倦并非某种障碍所特有。流行病学问卷有助于识别有临床相关睡眠困难的人，但它们并不总能确定产生这些困难的机制。在青少年中，昼夜节律延迟可以重现失眠的若干特征。因此，高失眠评分应被视为存在需要进一步评估的睡眠问题的证据，而不是失眠障碍的证明。临床医生需要询问：上学日和休息日的实际睡眠时间、醒来困难、工作日与周末的差异、白天嗜睡、小睡情况，以及当时间表不受限制时睡眠是否变得更容易。

“社会时差”：一个有用的概念

社会时差是指个体的生物或偏好睡眠时间与社会义务所要求的时间之间的差异。在Arnesen等人（2025）的研究中，伴有昼夜节律延迟指标的失眠症状青少年表现出近3小时的社会时差，以及上学日与休息日之间很大的睡眠时长差异。这种模式在临床上很有信息量，因为周末大量“补觉”并不能诊断DSWPD，但它可能提示：当外部限制被移除时，青少年能够获得更正常的睡眠。晚睡型和失眠也分别与青少年较差的情感和行为功能相关（Li et al., 2018）。因此，临床医生应考虑情绪低落、易怒、注意力差或厌学是否与睡眠时间相互作用，而不是把它们当作完全独立的问题来处理。

治疗目标不同，干预方式也不同

失眠和昼夜节律延迟之间的区别不是语义上的，它改变的是治疗目标。对于慢性失眠，CBT-I针对的是条件性唤醒、适应不良的睡眠行为以及关于睡眠的无益信念（Riemann et al., 2023）。对于DSWPD，治疗旨在移动昼夜节律时相。常用方法包括精心定时的晨光照射、稳定并逐渐提前醒来时间、行为日程安排以及时间生物学策略。Gradisar等人（2011）发现，CBT结合强光治疗改善了睡眠时相延迟障碍青少年的睡眠时间和白天功能。Saxvig等人（2014）和Wilhelmsen-Langeland等人（2013）的试验也考察了强光和褪黑素相关方法。时机至关重要。简单地建议一个昼夜节律延迟的青少年“早点上床睡觉”，可能会让他们在生物性高度警觉的阶段躺在床上，增加挫败感，却没有解决根本的时间问题。

临床实践中的关键问题

这篇论文支持一个简单的原则：在把青少年的睡眠问题称为失眠之前，先看看当他们被允许按自己的时间表睡觉时会发生什么。有用的问题包括：推迟就寝时间后入睡是否更容易？非上学日是否睡得明显更晚？不受限制时能否睡够时长？主要的功能损害是否集中在早晨？一份同时记录上学日和休息日的睡眠日记尤其有用，因为平均值可能掩盖工作日与周末的差异，而这个差异有助于识别昼夜节律延迟。临床医生还应记住，昼夜节律延迟和失眠可以共存。一个年轻人可能一开始是睡眠时间延迟，后来围绕睡眠发展出焦虑、挫败感和条件性觉醒。因此，个案概念化可能需要同时包含两种机制。

对于儿童青少年心理健康服务、儿科和初级保健的临床医生来说，睡眠抱怨常常嵌入在焦虑、抑郁、ADHD、厌学或家庭冲突之中。人们很容易把“失眠”当作一个泛化症状，然后给出标准的睡眠卫生建议。但这些发现主张更精确的做法：绘制一周的睡眠时间图，询问当青少年可以自由晚睡时会发生什么，像重视入睡困难一样重视早晨的功能损害，并区分由时间表造成的睡眠不足和尽管有充足机会仍无法入睡。

从“有没有失眠症状”到“是什么机制在起作用”

Arnesen等人（2025）挑战了青少年睡眠照护中的一个常见假设：入睡困难加上白天功能损害，必然等于失眠。在他们样本中，超过三分之一的青少年符合问卷失眠标准，但这些年轻人中近九成也表现出至少一项与昼夜节律延迟相符的迹象。他们晚睡的作息、明显的工作日-周末差异以及显著的社会时差，强化了昼夜节律解释的可能性。因此，临床问题应该从“这个青少年有失眠症状吗？”转向“是什么机制产生了这些症状？”对某些年轻人来说，CBT-I可能正是正确的干预；但对另一些人来说，优先事项可能是移动昼夜节律时相，减少生物性睡眠倾向与社会时间表之间的冲突。

睡眠困难在青春期很常见，也经常出现在临床实践中，但其原因和治疗常常被误解。在本次循证课程中，Michael Gradisar教授将从昼夜节律的角度探讨青少年睡眠问题，同时也会考虑许多年轻人报告的“类失眠”体验。

简一思迈始终相信，理解行为背后的机制，比急于贴上标签更重要。无论是家长还是专业人士，当我们愿意多问一句“他什么时候才能真正睡得着”，也许就能为年轻人找到更温暖、更有效的支持路径。