简一成长视点 | 当青少年说“我失眠了”，也许并不是真的失眠：认识昼夜节律延迟

在门诊或咨询室里，我们常常听到家长这样描述孩子：“他晚上翻来覆去睡不着，早上怎么叫都起不来，白天没精神，是不是失眠了？”这个判断听起来顺理成章，但睡眠医学提醒我们：青少年的“入睡困难”，未必等于失眠症。青春期带来的一个深刻变化，是生物钟整体向后推移——孩子天生就想晚睡晚起。当这种生理节律与清晨早起的上学时间、以及各种社会要求撞在一起，他们就会出现入睡困难、早晨困倦、白天功能受损等表现，看起来很像失眠。Arnesen等人（2025）在3867名挪威高中生中专门考察了这种重叠现象。研究者使用卑尔根失眠量表发现，34.5%的青少年符合操作性失眠标准；但在这些被归为“失眠”的孩子中，高达88.4%的人同时报告了至少一项与昼夜节律延迟相符的特征，比如上学日难以醒来、允许晚睡时能睡得很晚、休息日到10点或更晚才醒、或者因为睡过头而耽误上学。换句话说，一个青少年入睡困难，不能自动被理解为失眠障碍。对许多年轻人来说，更核心的问题可能是：他们的昼夜节律系统延迟了，却要面对一个要求他们在生理上难以入睡和醒来的时间表。

青春期睡眠调控的变化，让“晚睡晚起”成为生理常态

睡眠调控在发育过程中发生的变化，确实会把青少年的作息推向更晚。Carskadon（2011）把青春期描述为生物、心理和社会影响汇聚在一起，共同造成睡眠不足和作息错位的阶段。从青春期开始，昼夜节律时相逐渐后移；与此同时，稳态睡眠调节的变化可能让青少年在感到足够困倦之前保持更长时间的清醒（Jenni et al., 2005）。Crowley等人（2018）同样强调，这种发育性的延迟会与夜间光照暴露、更大的自主权、社交活动以及固定的清晨任务相互作用。问题在于，学校的作息通常不会跟着生物钟一起推迟。因此，过早的上学时间已被认定为青少年睡眠不足和昼夜节律紊乱的一个可改变因素（Adolescent Sleep Working Group et al., 2014）。

失眠障碍与睡眠-觉醒时相延迟障碍，是两回事

失眠障碍的核心，是在有足够睡眠机会的情况下，仍然持续存在入睡困难或维持睡眠困难，并伴有白天功能受损。认知行为治疗（CBT-I）是失眠公认的一线治疗（Riemann et al., 2023）。而睡眠-觉醒时相延迟障碍（DSWPD）本质上是一个“时间”问题：睡眠时相相对于学校、家庭或工作所要求的时间表向后推移了。当允许个体按照自己偏好的时间睡觉时，睡眠可能变得容易得多。这种区别在青春期很容易变得模糊。一个被要求22:30睡觉却躺几个小时睡不着、但周末从凌晨2点睡到10:30睡得很好的青少年，与一个即使允许按自己偏好时间睡觉也仍然无法入睡的人，临床图景是不同的。Arnesen等人（2025）的研究正是围绕这一区分来设计的。

近九成“失眠”青少年，同时带有昼夜节律延迟的信号

在完成卑尔根失眠量表的3867名青少年中，34.5%符合该研究的操作性失眠标准，且女孩比男孩更常见。研究者随后考察了四项昼夜节律延迟指标：上学日难以醒来、能睡到很晚、休息日10点或更晚才醒、以及因睡过头而耽误上学。在被归为失眠的青少年中，88.4%报告了至少一项这样的节律延迟指标，只有11.6%一项都没有，约15.5%报告了全部四项。节律延迟组的睡眠模式也明显不同：更偏向夜晚型、睡眠时相更晚、上学日只睡约6小时，而休息日约8个半小时，社会时差接近3小时。这提示我们，许多在“失眠”筛查中呈阳性的青少年，可能其实是——或者同时也是——一个延迟的生物钟与过早的时间表发生了碰撞。

量表没有错，但它无法告诉我们“为什么”

卑尔根失眠量表是一个经过验证的测量工具（Pallesen et al., 2008）。问题不在于问卷不好，而在于入睡困难和白天疲倦并非某种障碍所特有。流行病学问卷有助于识别有临床意义睡眠困难的人，但并不能总是确定造成这些困难的机制。在青少年身上，昼夜节律延迟可以复制出失眠的若干特征。因此，一个高的失眠评分应当被视为“存在需要进一步评估的睡眠问题”的证据，而不是失眠障碍的证明。临床工作者需要询问上学日和休息日实际的睡眠时间、醒来困难、工作日与周末的差异、白天嗜睡、小睡情况，以及当时间表不受限制时睡眠是否变得更容易。

社会时差：生物钟与社会时钟之间的落差

一个有用的概念是“社会时差”，即个体生物或偏好的睡眠时间与社会义务所强加的时间之间的差异。在Arnesen等人（2025）的研究中，带有失眠症状加节律延迟指标的青少年表现出近3小时的社会时差，以及上学日与休息日之间巨大的睡眠时长差。这种模式在临床上很有信息量：周末大量“补觉”并不能诊断DSWPD，但它可能提示，一旦外部限制解除，这个青少年能够获得更正常的睡眠。夜晚型和失眠也分别与青少年较差的情感和行为功能相关（Li et al., 2018）。因此，临床工作者应当考虑情绪低落、易怒、注意力差或厌学是否与睡眠时相相互作用，而不是把它们当作完全独立的问题来处理。

区分失眠与节律延迟，会改变治疗靶点

失眠与昼夜节律延迟的区分不是语义上的，它会改变治疗目标。对于慢性失眠，CBT-I针对的是条件性唤醒、适应不良的睡眠行为以及关于睡眠的无益信念（Riemann et al., 2023）。对于DSWPD，治疗旨在移动昼夜节律时相，常用方法包括精心定时的晨光照射、稳定并逐步提前起床时间、行为排程以及时间生物学策略。Gradisar等人（2011）发现，CBT结合强光治疗改善了睡眠时相延迟障碍青少年的睡眠时间和白天功能。Saxvig等人（2014）和Wilhelmsen-Langeland等人（2013）的试验也考察了强光和褪黑素相关方法。时机至关重要。简单建议一个节律延迟的青少年“早点上床”，可能让他们在生物性高度警觉的阶段躺在床上，增加挫败感，却没有解决根本的时间问题。

在诊断失眠之前，先问一个关键问题

这篇论文支持一个简单的原则：在把一个青少年的睡眠问题称为失眠之前，先看看当允许他们按自己的时间表睡觉时会发生什么。有用的问题包括：推迟就寝时间后是否更容易入睡？非上学日是否睡得明显更晚？不受限制时能否睡够时长？主要的功能损害是否集中在早晨？一份同时记录上学日和休息日的睡眠日记尤其有用，因为平均值可能掩盖工作日与周末的差异，而这一差异恰恰有助于识别昼夜节律延迟。临床工作者还应记住，节律延迟和失眠可以共存。一个年轻人可能一开始是作息延迟，后来围绕睡眠发展出焦虑、挫败感和条件性唤醒。因此，个案概念化可能需要同时包含两种机制。

在儿童青少年心理卫生、儿科和初级保健中的实践启示

对于在儿童青少年心理卫生（CAMHS）、儿科和初级保健工作的临床工作者来说，睡眠主诉常常嵌在焦虑、抑郁、ADHD、厌学或家庭冲突之中。人们很容易把“失眠”当作一个泛化症状，然后给出标准的睡眠卫生建议。但这些发现呼吁更高的精确度：描绘一周内的睡眠时间，询问当青少年可以自由晚睡时会发生什么，像重视入睡困难一样重视早晨的功能损害，并区分由时间表造成的睡眠不足与有足够机会却无法入睡。

把问题从“有没有失眠症状”换成“是什么机制在制造这些症状”

Arnesen等人（2025）挑战了青少年睡眠照护中一个常见假设：入睡困难加白天功能损害，必然等于失眠。在他们样本中，超过三分之一的青少年符合问卷失眠标准，但其中近九成同时表现出至少一项与昼夜节律延迟相符的迹象。他们偏晚的睡眠时相、明显的工作日-周末差异以及显著的社会时差，强化了节律解释的可能性。因此，临床问题应当从“这个青少年有失眠症状吗？”转向“是什么机制在产生这些症状？”对某些年轻人来说，CBT-I可能正是正确的干预；但对另一些人来说，优先事项可能是移动昼夜节律时相，并减少生物性睡眠倾向与社会时间表之间的冲突。

睡眠困难在青春期很常见，也经常出现在临床实践中，但其原因和治疗常常被误解。在一场基于证据的讲座中，Michael Gradisar教授将从昼夜节律的视角探讨青少年睡眠问题，同时也会讨论许多年轻人报告的“类失眠”体验。

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