简一成长视点 | 当青少年说“我失眠了”，也许并不是真的失眠：认识睡眠相位延迟

很多家长都有过这样的经历：孩子上了初中、高中之后，晚上翻来覆去睡不着，早上怎么叫都叫不醒，白天上课打瞌睡、注意力不集中。我们很容易脱口而出——“你是不是失眠了？”但简一思迈想提醒你，这个标签，有时候反而会遮住真正发生的事情。

青春期本身就伴随着一个生物性的变化：孩子的睡眠和清醒时间会整体往后推。当这种“晚睡晚起”的生物节律，撞上早早开始的学校作息和其他社会要求时，青少年就会表现出入睡困难、早晨困倦、白天功能受损——这些症状看起来，确实很像失眠。Arnesen 等人（2025）在 3867 名挪威高中生中专门考察了这种重叠现象。他们使用卑尔根失眠量表（Bergen Insomnia Scale）进行评估，结果发现，34.5% 的学生符合操作性定义的失眠标准。但在这群被归为“失眠”的青少年里，有 88.4% 的人同时报告了至少一项与昼夜节律延迟相符的特征，比如：上学日很难醒来、允许晚睡时能睡得很晚、休息日要到 10 点或更晚才醒、或者因为睡过头而耽误上学。所以，一个青少年入睡困难，不应该被自动地概念化为“失眠障碍”。对很多年轻人来说，更相关的问题可能是：他们的昼夜节律系统延迟了，而他们所处的作息表，却要求他们在生物上很困难的时刻入睡和醒来。

青春期的睡眠，本来就会“往后挪”

睡眠调节的发育性变化，确实会导致睡眠时间整体后移。Carskadon（2011）把青春期描述为人一生中生物、心理和社会影响汇聚在一起，共同造成睡眠不足和睡眠时间错位的阶段。从青春期开始，昼夜节律时相会逐渐后移；与此同时，稳态睡眠调节的变化，可能让青少年在感到足够困倦之前，能够保持清醒更长时间（Jenni et al., 2005）。Crowley 等人（2018）同样强调，这种发育性的延迟，会与晚间光照暴露、更大的自主权、社交活动以及固定的清晨义务相互作用。麻烦就在于，学校的作息通常不会跟着生物节律一起往后推。因此，过早的到校时间，已经被认定为青少年睡眠不足和昼夜节律紊乱的一个可改变的影响因素（Adolescent Sleep Working Group et al., 2014）。

失眠障碍和睡眠相位延迟，是两回事

失眠障碍的核心，是持续地难以入睡或难以维持睡眠，并伴有白天功能受损，而且是在有足够睡眠机会的情况下依然如此。针对失眠，认知行为治疗（CBT-I）是公认的一线治疗方法（Riemann et al., 2023）。而延迟性睡眠-觉醒相位障碍（DSWPD），从根本上说，是一个“时间”的问题。睡眠相对于学校、家庭或工作所要求的作息，整体往后移了。当允许个体按照自己偏好的时间睡觉时，睡眠可能会变得容易得多。这个区别，在青春期常常变得模糊。一个青少年，被要求 22:30 睡觉时躺几个小时都睡不着，但周末从凌晨 2 点睡到 10:30 却睡得很好——这和另一个人即使允许按自己偏好的作息睡觉，仍然无法入睡，是两种不同的临床图景。Arnesen 等人（2025）的研究，正是围绕这一区分来设计的。

在完成卑尔根失眠量表的 3867 名青少年中，34.5% 符合该研究操作性定义的失眠标准，而且失眠在女生中比男生更常见。研究者随后考察了四个昼夜节律延迟的指标：上学日难以醒来、能够睡到很晚、休息日 10 点或更晚才醒、以及因睡过头而耽误上学。在被归为失眠的青少年中，88.4% 报告了至少一项这样的节律延迟指标，只有 11.6% 的人一项都没有。大约 15.5% 的人四项全中。节律延迟组还表现出一种明显后移的模式：更偏向晚睡型、睡眠时相更晚、上学日只睡大约 6 小时，但休息日能睡约 8.5 小时，社会时差接近 3 小时。这提示我们，很多在“失眠”筛查中呈阳性的青少年，可能其实是——或者同时也是——一个延迟的生物钟撞上了过早的作息表。

量表没有错，但它不能告诉我们“为什么”

卑尔根失眠量表是一个经过验证的测量工具（Pallesen et al., 2008）。问题不在于问卷不好，而在于入睡困难和白天疲惫，并不是某一种障碍所特有的。流行病学问卷对于识别有临床相关睡眠困难的人很有用，但它们并不总能确定造成这些困难的机制。在青少年身上，昼夜节律延迟可以复制出失眠的若干特征。因此，一个很高的失眠分数，应该被当作“存在睡眠问题、需要进一步评估”的证据，而不是“失眠障碍”的证明。临床工作者需要去问：上学日和休息日实际的睡眠时间分别是怎样的？醒来困不困难？工作日和周末的差异有多大？白天困不困？有没有午睡？以及，当作息不受限制时，睡眠会不会变得更容易？

有一个很有用的概念叫“社会时差”：个体的生物性或偏好睡眠时间，与社会义务所强加的时间之间的差距。在 Arnesen 等人（2025）的研究中，既有失眠症状又有节律延迟指标的青少年，表现出接近 3 小时的社会时差，以及上学日和休息日之间很大的睡眠时长差异。这种模式在临床上很有信息量，因为周末大量“补觉”并不能诊断 DSWPD，但它可能提示：当外部约束被移除时，这个青少年是能够获得更正常的睡眠的。晚睡型和失眠，也分别与青少年较差的情感和行为功能相关（Li et al., 2018）。因此，临床工作者应该考虑，情绪低落、易怒、注意力差或厌学，是否正在与睡眠时相相互作用，而不是把它们当作完全独立的问题来处理。

区分两者，不是为了贴标签，而是为了选对方向

失眠和昼夜节律延迟之间的区分，不是语义上的文字游戏；它改变的是治疗的目标。对于慢性失眠，CBT-I 针对的是条件性唤醒、适应不良的睡眠行为，以及对睡眠的无益信念（Riemann et al., 2023）。对于 DSWPD，治疗的目标是移动昼夜节律时相。常用的方法包括：精心安排时间的晨光照射、稳定并逐步提前起床时间、行为作息安排，以及时间生物学策略。Gradisar 等人（2011）发现，认知行为治疗结合明亮光照，能改善延迟性睡眠相位障碍青少年的睡眠时相和白天功能。Saxvig 等人（2014）和 Wilhelmsen-Langeland 等人（2013）的试验，也考察了明亮光照和基于褪黑素的方法。时机非常关键。建议一个节律延迟的青少年简单地“早点上床睡觉”，可能会让他们在生物上高度警觉的阶段躺在床上，增加挫败感，却没有解决根本的时间问题。

这篇论文支持一个简单的原则：在把一个青少年的睡眠问题称为失眠之前，先看看当他们被允许按自己的作息睡觉时，会发生什么。有用的问题包括：把就寝时间推迟后，入睡会不会更容易？这个青少年在非上学日会不会睡得明显更晚？在不受限制时，他们能不能睡够足够的时长？他们的主要功能受损，是不是集中在早晨？一份同时记录上学日和休息日的睡眠日记会特别有用，因为平均值可能会掩盖工作日和周末的差异，而这个差异恰恰有助于识别昼夜节律延迟。临床工作者也应该记住，节律延迟和失眠可以同时存在。一个年轻人可能一开始是作息后移，后来围绕睡眠发展出焦虑、挫败感和条件性觉醒。因此，个案概念化可能需要同时包含这两种机制。

在诊室里，多问一句，可能就完全不同

对于儿童青少年心理健康服务（CAMHS）、儿科和初级保健的临床工作者来说，睡眠主诉常常是嵌在焦虑、抑郁、ADHD、厌学或家庭冲突之中出现的。人们很容易把“失眠”当作一个泛化的症状来处理，给出标准的睡眠卫生建议。但这些发现呼吁我们更加精准：把一周的睡眠时相画出来，问问当青少年可以自由地晚睡时会发生什么，像重视入睡困难一样重视早晨的功能受损，并且区分“作息造成的睡眠不足”和“有足够机会却睡不着”。

Arnesen 等人（2025）挑战了青少年睡眠照护中一个常见的假设：入睡困难加上白天功能受损，就等于失眠。在他们样本中，超过三分之一的青少年符合问卷的失眠标准，但这些年轻人中近九成，同时也表现出至少一项与昼夜节律延迟相符的迹象。他们偏晚的睡眠时相、明显的工作日-周末差异，以及显著的社会时差，都强化了节律解释的可能性。因此，临床问题应该从“这个青少年有没有失眠症状？”转向“是什么机制在产生这些症状？”对有些年轻人来说，CBT-I 可能正是正确的干预；但对另一些人来说，优先事项可能是移动昼夜节律时相，减少生物性睡眠倾向与社会作息之间的冲突。

睡眠困难在青春期很常见，也经常出现在临床实践中，但它们的成因和治疗却常常被误解。在本次循证讲座中，Michael Gradisar 教授将从昼夜节律的视角探讨青少年睡眠问题，同时也会讨论许多年轻人报告的“类失眠”体验。

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